Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченными организациями
в сфере социального обслуживания граждан в
Ненецком автономном округе

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

      Я, ________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 действующий(ая) за себя, от имени лица, законным представителем которого

 являюсь

 ________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, если согласие

    дается законным представителем или иным представителем гражданина)

 ____________________________ на обработку персональных данных, указанных

    (согласен/не согласен)

 в заявлении о предоставлении  социального  обслуживания и в  прилагаемых

 к нему документах (заполнить нужное): __________________________________

 ________________________________________________________________________

         (наименование организации социального обслуживания Ненецкого

                           автономного округа)

 расположенному по адресу: ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                               улица, дом)

 (далее - оператор) о себе и (или) лице, законным представителем которого

 (которых), в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ

 "Об информации, информационных технологиях  и  о  защите   информации" и

 от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях   признания

 гражданина  нуждающимся  в   социальном   обслуживании   и   составления

 индивидуальной программы предоставления социальных услуг.

      Настоящее согласие дается на период до  истечения  сроков  хранения

 соответствующей  информации   или   документов,   содержащих   указанную

 информацию, определяемых в соответствии с  законодательством  Российской

 Федерации.

      Я проинформирован(а), что могу отозвать  указанное  согласие  путем

 представления оператору заявления в простой письменной форме  об  отзыве

 данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

      Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем  заявлении

 согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор  блокирует

 персональные  данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

 накопление, использование, в том числе передачу).

      Настоящее согласие действует со дня его подписания.

 "___" __________________ г.   ______________   _________________________

      (число, месяц, год)        (подпись)        (расшифровка подписи)