Приложение 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение 1
к Правилам
по назначению и выплате единовременной материальной
помощи при рождении первого ребенка у женщин, не достигших
возраста 25 лет на день рождения ребенка

Главе администрации муниципального

образования город Алексин

_____________________________________

_____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

Паспорт, серия _________ N _____________

Выдан _______________________________

(кем и когда выдан)

Номер телефона _______________________

Заявление

Прошу Вас выплатить единовременную материальную помощь в размере

_______________________ рублей в соответствии с решением Собрания депутатов муниципального образования город Алексин от 29.11.2019 N 3(3).6 "Об утверждении Положения о предоставлении единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка" в связи с рождением ребенка (детей)

_____________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка)

Прошу перечислить единовременную материальную помощь на лицевой счет N

_________________________ в ___________________________________________

(указать кредитную организацию)

"____" __________ 20____ г. __________________

(подпись)

------------------------- линия отрыва ------------------------------

Регистрационный номер заявления

Дата регистрации

Количество документов

Подпись специалиста