Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействия) или решения осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации муниципального
образования Демидовское
Заокского района

Главе администрации муниципального образования

Демидовское Заокского района

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________

телефон________________________________

Жалоба
на действия (бездействия) или решения осуществленные
(принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

____________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного лица администрации, на которое подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

____________________________________________________________________________

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты Административного регламента)

____________________________________________________________________________

Приложение: (документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

			/
			/
	(дата)		(подпись, Фамилия И.О.)