Приложение N 3. Образец направления на лабораторное исследование

Приложение N 3
к приказу Управления Роспотребнадзора
по Саратовской области N 110,
министерства здравоохранения Саратовской области
от 1 июня 2020 года N 1037

           Образец направления на лабораторное исследование

              (заполнять разборчиво печатными буквами!)

Наименование организации ________________________________________________

Контакты:

- телефон ________________________________

- электронная почта ______________________

- Ответственное лицо за отбор (Ф.И.О., должность, контактная информация)

_________________________________________________________________________

- Ответственное лицо для связи (Ф.И.О., должность, контактная информация)

_________________________________________________________________________

- контактный телефон обследуемого лица (при наличии) ____________________

                 Направление на исследование материала

            в ФБУЗ "ЦГиЭ в Саратовской области" на COVID-19

1. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

2. Дата рождения (в формате день, месяц, год) ___________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Место проживания _____________________________________________________

5. Дата заболевания _____________________________________________________

6. Категория обследуемых (нужное отметить):

    /-\

    | | Больной (эпид. N обязателен!)

    \-/

    /-\

    | |  Обследуется первично

    \-/

    /-\

    | | Обследуется повторно (на выписку)

    \-/

    /-\

    | | Контактный с подтвержденным случаем COVID-19 (с кем Ф.И.О. ______

    \-/ __________________________________)

    /-\

    | | от   лиц,    прибывших   из-за    рубежа,  с  наличием  симптомов

    \-/ инфекционного заболевания (или при  появлении симптомов в течение

периода медицинского наблюдения);

    /-\

    | | от  медицинских  работников, имеющих риск  инфицирования COVID-19

    \-/ (скорая (неотложная)  медицинская помощь, инфекционные отделения,

отделения для больных  внебольничной пневмонией)  при появлении симптомов

респираторного заболевания, не исключающих COVID-19;

_______________________________ (указать учреждение, в котором работает);

    /-\

    | | от  лиц,  при   появлении  симптомов респираторного  заболевания,

    \-/ находящихся  в   закрытых   коллективах   по   длительному  уходу

(интернаты, пансионаты для пожилых и другие учреждения);

    /-\

    | | от  лиц  старше  65  лет, при  появлении симптомов респираторного

    \-/ заболевания;

    /-\

    | | от контактных лиц с больным  COVID-19  (при отсутствии симптомов)

    \-/ - однократно при выявлении, и в случае наличия симптомов;

_______________________________ (указать учреждение, в котором работает);

    /-\

    | | от лиц, относящихся к сотрудникам силовых структур, при появлении

    \-/ симптомов респираторного заболевания;

_______________________________ (указать учреждение, в котором работает);

секционный  материал,  указать  принадлежность данного лица  при жизни  к

группам риска:

наличие хронических заболеваний (да/нет) _______________________________,

при наличие заболевания указать: ________________________________________

7. Дата и время отбора _______________________________

8. Перечень (вид) биологического материала

N (пробирки, контейнера) _____________________________

N (пробирки, контейнера) _____________________________

N (пробирки, контейнера) _____________________________

N (пробирки, контейнера) _____________________________