Приложение N 8. Заявление о выборе медицинской организации для проведения процедуры ЭКО/переноса криоконсервированных эмбрионов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

                                Заявление

  о выборе медицинской организации для проведения процедуры ЭКО/переноса

                    криоконсервированных эмбрионов

Я,

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), год рождения)

подтверждаю, что   ознакомилась с   перечнем   медицинских   организаций,

выполняющих процедуру вспомогательных репродуктивных  технологий из числа

участвующих в реализации программ государственных  гарантий   бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи,  в том    числе    территориальных

программ обязательного медицинского страхования. На основании моего

добровольного выбора прошу направить меня

в________________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

на ______________________________________________________________________

                   (вид вспомогательных репродуктивных технологий)

за счет средств _________________________________________________________

                             (источник финансирования)

1. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. Адрес по месту регистрации

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес по месту регистрации: район, город, улица, дом)

3. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, email)

4. Наименование страховой компании

_________________________________________________________________________

N страхового полиса ОМС _________________________________________________

5. Сведения о доверенном лице

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

_________________________________________________________________________

(дата рождения доверенного лица, число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

     (паспортные данные доверенного лица, наименование, серия и номер

                       документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  (документ, подтверждающий полномочия доверенного лица, наименование,

                серия и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункт 5 заполняется в том  случае, если  заявление  заполняет

доверенное лицо гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(на) ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

     На обработку персональных данных, передачу лично мне или доверенному

лицу сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным

в   заявлении, а   также через   медицинские   организации   Министерства

здравоохранения Республики Башкортостан согласен (на) ___________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

     В случае неявки в течение 15 рабочих дней после выдачи   направления

в медицинскую организацию, я информирован (на) о том,   что квота   будет

аннулирована, и полностью несу ответственность за это.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

Дата "___" ____________20___г.                          Подпись _________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

Зарегистрированы __________________________ / ___________________________

                    (дата приема заявления)        (подпись секретаря

                                                     с расшифровкой)

-------------------------------(линия отреза)----------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

(гражданки) ____________________________

Принял

___________________________________ / ___________________________________

(дата приема заявления)                (подпись секретаря с расшифровкой)