Приложение N 2. Направление для включения в лист ожидания для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона(ов)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

                               Направление

      для включения в лист ожидания для проведения процедуры переноса

                   криоконсервированного эмбриона(ов)

     Наименование медицинской   организации   Республики    Башкортостан,

 проводившей программу ЭКО, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     ФИО (последнее при наличии): _______________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Даты проведения программы ЭКО: _____________________________________

     Результат программы ЭКО: ___________________________________________

     Лечащий врач _______________________________________________________

(подпись)                               (Ф.И.О.)

     Заместитель главного врача по медицинской части ____________________

                                                   (подпись)     (Ф.И.О.)

Дата "__" ______________ 20____ г.

МП