Приложение N 3. Заявление пациента (его доверенного лица) о рассмотрении пакета документов на заседании Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

                             Заявление

    пациента (его доверенного лица) о рассмотрении пакета документов

     на заседании Комиссии Министерства здравоохранения Республики

 Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием

             вспомогательных репродуктивных технологий

     Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

     прошу   рассмотреть   мои   документы   на   Комиссии   Министерства

здравоохранения Республики Башкортостан по отбору   пациентов для лечения

бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

                       для проведения процедуры

              ЭКО/переноса криоконсервированных эмбрионов

                         (нужное подчеркнуть)

1 Медицинская организация, оформившая выписку из медицинской документации

пациента / выдавшая направление для включения в лист ожидания

для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона/

эмбрионов _______________________________________________________________

                          (название медицинской организации)

2. Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес по месту регистрации:

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес по месту регистрации: район, город, улица, дом)

4. Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, email)

5. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса ОМС:

_________________________________________________________________________

6. Сведения о доверенном лице:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                    телефон)

_________________________________________________________________________

          (дата рождения доверенного лица, число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

     (паспортные данные доверенного лица, наименование, серия и номер

                   документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия доверенного лица, наименование,

                серия и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункт 6   заполняется  в том случае, если заявление заполняет

доверенное лицо гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(на) ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

     На обработку персональных данных, передачу лично мне или доверенному

лицу сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным

в заявлении согласен (на)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

     В  случае  моего  нахождения в листе ожидании более одного года, при

подходе  очереди, обязуюсь предоставить актуальную выписку для проведения

повторного  заседания  Комиссии  Министерства  здравоохранения Республики

Башкортостан  по  отбору  пациентов  для  проведения  процедуры ЭКО и/или

криопереноса    с    целью   определения  актуализированных  показаний  и

противопоказаний для проведения процедуры ЭКО.

     В  случае  изменения  адреса  проживания, номеров телефона, обязуюсь

предоставить в Комиссию сведения о данных изменениях.

     В  случае  неявки  по  уведомлению,  в течение 15 рабочих дней после

вызова   секретарем  Комиссии,  я  информирован  (на)  о  том,  что  буду

исключена из листа ожидания, и полностью несу ответственность за это.

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

     О  результатах  рассмотрения  моего  заявления  и принятых решениях,

прошу    проинформировать    меня    посредством   направления  почтового

отправления  по  адресу  регистрации  по  месту жительства или пребывания

(нужное  подчеркнуть),  который  указан  в  Приложении  N  3 к настоящему

Регламенту.

     Иную  информацию,  предусмотренную  Регламентом  по отбору пациентов

для  лечения  бесплодия  с  использованием вспомогательных репродуктивных

технологий    в    Республике    Башкортостан,    утвержденного  приказом

Министерства  здравоохранения  Республики  Башкортостан  от  24 июля 2020

года  N  1187-Д,  прошу  направлять  мне  почтовым отправлением по адресу

регистрации  по  месту  жительства  или  пребывания (нужное подчеркнуть),

который указан в Приложении N 3 к настоящему Регламенту.

Дата "_____" ______________20___ г. Подпись ___________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

Зарегистрированы _________________________________ / ____________________

                     (дата приема заявления)         (подпись специалиста

                                                        с расшифровкой)

------------------------------(линия отреза)-----------------------------

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)

Принял _______________________________ / ________________________________

           (дата приема заявления)   (подпись специалиста с расшифровкой)