Приложение N 12. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса эмбриона (ов) за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

 Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса

  эмбриона (ов) за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

                           нужное подчеркнуть

N __________________                     от "_____" ______________20__ г.

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса

                               эмбриона(ов)

__________________         ______________________   _____________________

(шифр пациента)                (дата рождения)         (возраст пациента)

________________________                   ______________________________

 (период проведения                      (результат проведенного лечения)

криопереноса эмбриона(ов)

_________________________________________________________________________

  (ФИО (последнее при наличии) руководителя медицинской организации/

                              подпись)

М.П.