Приложение N 11. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

       Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО

        за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

                           нужное подчеркнуть

N __________________                      от "____" ______________20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

___________________      _____________________     ______________________

(шифр пациента)            (дата рождения)             (возраст пациента)

__________________________________       ________________________________

(период проведения криопереноса          (результат проведенного лечения)

           эмбриона(ов)

_________________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) руководителя медицинской организации/подпись)

М.П.