Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Регламенту по отбору
пациентов для лечения
бесплодия
с использованием
вспомогательных
репродуктивных технологий
в Республике Башкортостан,
утвержденному приказом
Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 24 июля 2020 г. N 1187-Д
Протокол
заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием
вспомогательных репродуктивных технологий
N _______ от "_____"__________________20____ года
Комиссия в составе:
Председатель: ___________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
Сопредседатель комиссии: ________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
Члены комиссии: _________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
_________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
_________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
рассмотрела представленные материалы:
_________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), год рождения, адрес регистрации)
Диагноз:
Решение Комиссии:
1. Включить в лист ожидания процедуры ЭКО и/или криопереноса,
присвоен шифр пациента __________________________________________________
2. Обоснованный отказ (причины отказа) __________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель: ___________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
Сопредседатель: _________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
Секретарь: ______________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
Члены комиссии: _________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
_________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
_________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии), должность)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.