Приложение N 1. Выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому показано проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

                             Выписка

   из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента,

которому показано проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения

   Наименование медицинской организации Республики Башкортостан, выдавшей

        направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

Дата "__" __________ 20__ г.

     1. Ф.И.О (последнее при наличии) ___________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Паспорт _________________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

     4. Полис ОМС номер _________________________________________________

                                      (16-ти значный)

     5. Ф.И.О (последнее при наличии) мужа (партнера)

_________________________________________________________________________

     6. Адрес проживания ________________________________________________

     7. Контактный телефон ______________________________________________

     8. е-mail __________________________________________________________

     9. Место работы, должность _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Под наблюдением медицинской организации с "___" ______ 20____ г.

     11. Данные анамнеза:

     Бесплодие, форма, вид, длительность:

     Аллергологический анамнез:

     Гемотрансфузии:

     Наследственный анамнез:

     Lues, туберкулез, гепатиты:

     Перенесенные заболевания:

     Перенесенные гинекологические заболевания:

     Менструальная функция: менархе с __ лет, по __ дней, через ___ дней.

     Половая жизнь с _____ лет.

     Репродуктивная функция:

     количество беременностей ____________________________, в том числе

     внематочная беременность ____________________________

     аборт медицинский ___________________________________

     несостоявшийся выкидыш _____________________________

     самопроизвольный выкидыш ___________________________

     роды _______________________________________________

     Перенесенные    операции,    оценка    проходимости   маточных  труб

    (гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия):

Год	Диагноз, показания	Объем операции

     Попытка  КИО,  ИИСМ,  ЭКО  и  ПЭ  (с описанием протокола стимуляции,

количество  полученных  ооцитов/эмбрионов,  наличие  криоконсервированных

эмбрионов)

     12. Результаты обследования женщины:

     12.1.

Инфекция	Дата анализа, результат
ВИЧ
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

     12.2. Гормональное обследование - дата (2-3день м/ц, 20-23 день м/ц)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
ФСГ		2,2 -15,0 мМЕ/мл
ЛГ		0,8-27,0 мМЕ/мл
Пролактин		30-818 мМЕ/мл
Общий эстрадиол		20,0-291,0 пг/мл
ТТГ		0,17- 4,05 мкМЕ/мл
АМГ		1-12,6 нг/мл
Прогестерон		10-89 нмоль/л

     12.3. Рост, масса, ИМТ

     12.4.  Микробиологическое исследование (посев из ц/к) на микоплазмы,

уреаплазмы дата, результат.

     12.5.  Молекулярно-биологическое  исследование (ПЦР мазок из ц/к) на

хламидии,    вирус   простого  герпеса  1,2  тип,  цитомегаловирус  дата,

результат;

     12.6.  Исследование  крови  (ИФА)-  определение  Ig М, Ig G к вирусу

простого герпеса, краснухе дата, результат.

     12.7. Цитологическое исследование шейки матки - дата, результат

     12.8.  УЗИ  органов  малого таза - на 5-7 день цикла, дата результат

(описать полностью)

     12.9. ЭКГ - дата, результат

     12.10. Флюорография легких - дата, результат

     12.11. Консультация терапевта: дата, заключение

     12.12.  УЗИ  молочных  желез  (женщинам до 35 лет) дата, заключение.

Маммография    (женщинам  старше  35  лет).  При  выявлении  патологии  -

консультация маммолога.

     12.13.    Женщинам,    имеющим    в   анамнезе  (в  т.ч.  у  близких

родственников)    случаи    врожденных  пороков  развития  и  хромосомных

болезней,  женщинам,  страдающим  первичной аменореей, назначается осмотр

(консультация)    врача-генетика  и  исследование  хромосомного  аппарата

(кариотипирование).

     12.14.   При  выявлении  эндокринных  нарушений  назначается  осмотр

(консультация)       врача-эндокринолога,    проводится    ультразвуковое

исследование    щитовидной    железы  и  паращитовидных  желез,  почек  и

надпочечников.

     13. Результаты обследования мужа (партнера)

     13.1.

Инфекция	Дата анализа	Результат
ВИЧ
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

     13.2.  Молекулярно-биологическое  исследование (ПЦР мазок из уретры)

на  хламидии,  вирус простого герпеса 1,2 типа, цитомегаловирус, гонококк

дата, результат

     13.3.    Микробиологическое    исследование  (посев  из  уретры)  на

микоплазмы, уреаплазмы - дата, результат.

     13.4. Спермограмма

дата анализа:
Параметры		Норма ВОЗ		Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней		Количество сперматозоидов в 1 мл		> 15 млн/мл
Время разжижения		15-60 мин		Количество сперматозоидов в эякуляте		> 39 млн/мл
Объем эякулята		2-6 мл		Поступательное движение		> 32%
Вязкость		N до 2см		Медленнопоступательное движение
Цвет		Серо-молоч.		"а+в"		более 32%
PH		7,2-8,0		Непоступательное движение		2%
Агглютинация		Нет		Неподвижных		< 50%
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (норма ВОЗ более 30%)				Сперматозоиды патологической морфологией (норма ВОЗ менее 70%)

Показатель МАР теста (Ig G) ________________________________________ дата

     13.3. Заключение уролога: __________________________________________

     14. Диагноз: (код по МКБ-Х)

     Заключение:   проведение     программы   ЭКО   и   беременность   не

противопоказаны.

     Лечащий врач _______________________________________________________

                      (подпись)                                   (ФИО)

     Заместитель главного врача по медицинской части

     ___________________________________________________

       (подпись)                              (ФИО)

Дата "__" ______________20____ г.

МП