Приложение N 10. Направление для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона(ов) за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

                 Направление для проведения процедуры

             переноса криоконсервированного эмбриона(ов)

         за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

                          нужное подчеркнуть

N ____________________________     от "____" __________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

  (ФИО (последнее при наличии) направляемого пациента для проведения

               процедуры криопереноса эмбриона(ов)

_________________________________________________________________________

(шифр пациента)          (дата рождения)               (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_________________________________________________________________________

                               (полис ОМС)

_________________________________________________________________________

                   (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                       (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

       (первичное/повторное обращение для проведения процедуры

                        криопереноса эмбриона(ов)

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации для проведения криопереноса

                             эмбриона(ов)

          Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской  Федерации

         в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

              (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. должностного лица, должность)

                                                                     М.П.