Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 4 сентября 2020 г. N 755

"Приложение N 1.1
к Порядку проведения типизации
и определения формата ухода (оценки
индивидуальной нуждаемости) за гражданами
пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в социальном обслуживании

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА
(надомная форма обслуживания)

РАЗДЕЛ 1. АВТОБИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

Дата обследования "___" __________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обследуемого гражданина:

_________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование жилищно-бытовых и социальных условий проживания:

_________________________________________________________________________________________

                                 (первичный, повторный)

Дата рождения ___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией по месту жительства)

Примечание (изменения адреса)

_________________________________________________________________________________________

Адрес места пребывания (регистрации) ____________________________________________________

        (адрес места пребывания, подтвержденный регистрацией по месту пребывания)

_________________________________________________________________________________________

Примечание (изменения адреса)

_________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания и проведения обследования (заполняется,  если  адрес  места

фактического проживания не совпадает с адресом места  жительства  или  местом  пребывания

либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________________________

Номер мобильного телефона: ______________________________________________________________

Номер домашнего телефона: _______________________________________________________________

Примечание

(изменения) _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Социальный статус обследуемого: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Основание проведения обследования: ______________________________________________________

 (указываются заявление обследуемого лица либо сведения, поступившие от должностных лиц

     организаций (медицинских организаций и других организаций) и иных граждан, дата

                             поступления заявления/сведений)

_________________________________________________________________________________________

Если обследуемый самостоятельно не может рассказать о себе и показать свое жилье, то

1. укажите родственника/иного человека, который рассказал об условиях проживания

   ______________________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

либо

2. отметьте, что есть сложности коммуникации с обследуемым: не  говорит,  не   слышит, не

   понимает, слабовидящий, слепой - Акт составлен без его участия (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

Справка МСЭ (если есть) _____ N _______ от "_____" ___________________________________ г.

Группа инвалидности: ____________________________________________________________________

На какой срок установлена инвалидность: _________________________________________________

Причина инвалидности (если указана): ____________________________________________________

Примечание ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ИПРА/ИПР (если есть) _____ N ____ дата _________________ срок действия __________________

Примечание ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Другие документы, подтверждающие право на льготы:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Медицинское обслуживание:

N поликлиники (участка) _________________________________________________________________

Примечание ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Основные заболевания (со слов, на основании медицинской документации, отказ сообщить)

_________________________________________________________________________________________

Наличие заключения врача о рекомендациях и/или противопоказаниях  при  организации  ухода

(есть/нет):     есть/нет     (указать     при      наличии      рекомендации      врача),

_________________________________________________________________________________________

Наличие особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном

обеспечении и т.д. (со слов обследуемого)

_________________________________________________________________________________________

Наличие инфекционных заболеваний в состоянии  обострения  (туберкулез,  гепатиты,   ВИЧ и

другие)                                                             подтверждает/отрицает

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 3. ДЕЕСПОСОБНОСТЬ И МАТЕРИАЛЬНАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ:

Дееспособность: дееспособен/недееспособен/ограниченно дееспособен/по  состоянию  здоровья

требуется признание недееспособным, иные сведения _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

Наличие опекуна/попечителя ______________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Ухаживающее лицо ________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Среднедушевой доход: (в случае отсутствия документа, подтверждающего доход, указать доход

и источники дохода со слов обследуемого) ________________________________________________

Наличие кредитов и иных финансовых обязательств, в том числе регулярная поддержка  других

людей по собственной инициативе (в  случае  если  имеется  непогашенный  кредит,  человек

отдает большую часть пенсии детям, внукам и т.д.)

_________________________________________________________________________________________

Наличие обязательств по уплате налогов:

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 4. ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

ОПИСАНИЕ ЖИЛЬЯ:

Местоположение жилья от:

продовольственных магазинов, (близкое - 500 м, среднее расстояние 500 - 1000 м, далекое -

более 1000 м)

_________________________________________________________________________________________

магазинов промышленных товаров для ведения домашнего хозяйства (близкое - 500 м,  среднее

расстояние 500 - 1000 м, далекое - более 1000 м)

_________________________________________________________________________________________

аптек, аптечных пунктов (близкое - 500 м, среднее расстояние 500  -  1000  м,   далекое -

более 1000 м)

_________________________________________________________________________________________

поликлиник, медицинских учреждений (близкое - 500 м, среднее расстояние  500  -   1000 м,

далекое - более 1000 м)

_________________________________________________________________________________________

почты (близкое - 500 м, среднее расстояние 500 - 1000 м, далекое - более 1000 м)

_________________________________________________________________________________________

организации социального обслуживания (в том числе центров дневного пребывания) (близкое -

500 м, среднее расстояние 500 - 1000 м, далекое - более 1000 м)

_________________________________________________________________________________________

иных  часто  посещаемых  организаций  (религиозных  организаций,   учреждений   культуры,

библиотек и т.д.) (близкое - 500 м, среднее расстояние 500  -  1000  м, далекое  -  более

1000 м)

_________________________________________________________________________________________

Наличие общественного транспорта (удобное до 300 метров, среднее от 300  до  700  метров,

неудобное     -     более     700     метров)     и     другие      условия      (редкий,

нерегулярный) ___________________________________________________________________________

Характеристика/вид жилого помещения (нужное  подчеркнуть):  дом,  часть  дома,  отдельная

квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в общежитии, отсутствует  жилье;

количество комнат

_________________________________________________________________________________________

Правовые  основания  пользования  жильем  (нужное  подчеркнуть):  собственность,  договор

социального найма, договор найма социального использования, договор коммерческого  найма,

фактическое предоставление жилья;

_________________________________________________________________________________________

Этаж ____, в доме ____ этажей, наличие лифта: имеется/не имеется;

Доступ к жилью (в квартиру), (лифт в рабочем/нерабочем состоянии)

_________________________________________________________________________________________

Доступ к жилью в частном секторе зимой затруднен/не затруднен ___________________________

Двор в частном секторе: кто занимается уборкой снега

_________________________________________________________________________________________

Доступ в подъезд: дверь с ключом/кодовый замок/домофон __________________________________

Пандус имеется/не имеется (нужное подчеркнуть)

Перила/поручни у лестниц, крыльца имеются/не имеются, безопасны (нужное подчеркнуть)

Скамейка для отдыха возле дома имеется/не имеется, безопасна  для  использования  (нужное

подчеркнуть)

РАЗДЕЛ 5. КОММУНАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УДОБСТВА:

Помещение для купания (ванна, душ, баня, отсутствует)

_________________________________________________________________________________________

Помещение для стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует)

_________________________________________________________________________________________

Водоснабжение: в доме, колодец, колонка - расстояние _______ м, привозная;

_________________________________________________________________________________________

Горячая вода (централизованная/газовая колонка/отсутствует, иные сведения);

_________________________________________________________________________________________

Автоматическая/полуавтоматическая стиральная машина работает/неисправна/ отсутствует

_________________________________________________________________________________________

Ванная/душ (в рабочем/нерабочем состоянии);

_________________________________________________________________________________________

Отопление (центральное/автономное, иные сведения)

_________________________________________________________________________________________

Печное отопление (вид топлива)

_________________________________________________________________________________________

Туалет (в доме/на улице), исправен/неисправен

_________________________________________________________________________________________

Наличие оборудования для приготовления горячей пищи:  (плита  настольная,   напольная, от

газового баллона, печь, посуда для приготовления горячей пищи, посуда  для  приема  пищи)

исправна/неисправна

_________________________________________________________________________________________

Холодильник (имеется/не имеется, исправен/неисправен, иные сведения);

_________________________________________________________________________________________

Общее санитарное состояние жилья (плохой запах, несвежий воздух, захламленное, насекомые,

влажность, "грибок", используется не по назначению, иные сведения);

_________________________________________________________________________________________

Общее   техническое   состояние   жилья   (пожароопасное,    аварийное    (документальное

подтверждение), неисправная сантехника, неисправная  электропроводка,  неисправная  печь,

ветхие окна, иные сведения);

_________________________________________________________________________________________

Наличие рисков падений (слабое  освещение,  неровный/аварийный  пол,  наличие  скользящих

покрытий (ковров/половиков), высокие пороги, иные сведения);

_________________________________________________________________________________________

Наличие специальных средств  для  адаптации/реабилитации  в  квартире  и  их  техническое

состояние; (подчеркнуть  и/или  указать  иные  сведения):  поручни,  трость,  сиденья для

ванной, кресло-коляска,   ходунки,   специализированная   кровать,     противопролежневый

матрас,   санитарное  кресло,  вертикализатор,  адаптированные  столовые  приборы,   иные

сведения;

_________________________________________________________________________________________

Наличие средств  для  поддержания  коммуникаций  и  их  техническое  состояние; (слуховой

аппарат,  звуковые  датчики,  очки,  лупа  для   слабовидящих,   световые     датчики для

слабослышащих/тревожная кнопка/адаптированный телефон);

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 6. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ПРЕДМЕТОВ:

Наличие предметов первой необходимости для обследуемого гражданина (подчеркнуть  и  (или)

указать иные сведения): мебель (стулья, спальное  место,  шкаф,  стол),  второй  комплект

постельного белья; посуда

_________________________________________________________________________________________

Одежда в необходимом кол-ве по сезонам (весенне-летний,  осенне-зимний);   (подчеркнуть и

(или) указать иные сведения): имеется/не имеется; _______________________________________

одежда соответствует/не соответствует размеру обследуемого; _____________________________

имеющаяся одежда в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии;

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 7. НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ:

(какие, в каком количестве) _____________________________________________________________

Справляется  ли   с   уходом   за  домашними  животными   (да,   нет,    нужна    помощь)

_________________________________________________________________________________________

Наличие (агрессивной) собаки во дворе/квартире __________________________________________

РАЗДЕЛ 8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих совместно с обследуемым гражданином/отдельно, указать населенный пункт и контакты):

N п/п	Степень родства с обследуемым	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения	Место работы, учебы (указывается по желанию обследуемого гражданина)	Проживание		Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное	Примечание
				совместно	раздельно (указать адрес проживания, телефон)

Причины, по которым уход за гражданином со  стороны  близких  родственников,  проживающих

совместно     с     обследуемым      гражданином,        осуществляться    не      может;

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Как осуществляется контакт членами семьи с обследуемым гражданином (лично,  по  телефону,

через интернет) _________________________________________________________________________

Какие виды ухода и  поддержки  близкие  родственники  оказывают  регулярно   (являются ли

регулярным ресурсом на дату составления Акта);

_________________________________________________________________________________________

Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые,  дальние  родственники,  бывшие

коллеги по работе, волонтеры, общественные организации, оказывающие помощь, иные)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Кем приходится	Где проживает	Телефон/е-мейл *	Примечание

* Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц

Как  осуществляется  контакт  (лично,  посредством  встреч,  по   телефону,   посредством

переписки,           через              интернет,              иные             сведения)

_________________________________________________________________________________________

Какие виды ухода и поддержки оказывают регулярно (являются ли регулярным ресурсом на дату

составления акта);

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 9. ИССЛЕДОВАНИЯ РИСКА СОЦИАЛЬНОЙ ИЗОЛЯЦИИ (достаточно ли у него контактов, как сам

оценивает отношения, нуждается в регулярном общении, иные сведения)

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 10. РАЗЪЯСНЕНИЯ  О  ФОРМАХ  СОЦИАЛЬНОГО  ОБСЛУЖИВАНИЯ  И  ТЕХНОЛОГИЯХ  СОЦИАЛЬНОГО

ОБСЛУЖИВАНИЯ:

- социальное обслуживание на дому;

- социальное обслуживание в доме-интернате (социальной стационарной организации);

- центр дневного пребывания (полустационарное обслуживание);

- социальное обслуживание на дому по технологии "Сопровождаемое проживание";

- комбинирование обслуживания (центр дневного пребывания/обслуживание на дому)

- школа родственного ухода.

Перечисляются все формы социального обслуживания, их сочетания,  технологии,   принятие к

реализации в регионе.

_________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 11. ПОТРЕБНОСТЬ В ОБУЧЕНИИ РОДСТВЕННИКОВ НАВЫКАМ УХОДА

(нужное подчеркнуть)

- имеется

- не имеется

РАЗДЕЛ 12. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а) _____________________ / ___________________________________________

                                    подпись /  расшифровка подписи

"___" _____________ 20__ г.

Должность,  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии)     специалиста (ов),

проводившего(их) обследование:

_________________________________________________________________________________________

____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)                         ".