Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 4 сентября 2020 г. N 755

"Приложение N 3.1
к Порядку проведения типизации
и определения формата ухода (оценки
индивидуальной нуждаемости) за гражданами
пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в социальном обслуживании

Документация по уходу
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
(стационарная форма)

Информационно-титульный лист

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

_________________________________________________________________________________________

Дата рождения:

Место рождения: _________________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________________________

Вероисповедание: ________________________________________________________________________

Последнее место жительства: _____________________________________________________________

Семейное положение: _____________________________________________________________________

Медицинские диагнозы:

_________________________________________________________________________________________

Рост: ________________ Вес: ________________)

Члены семьи: ____________________________________________________________________________

Тел.: _________________________

Группа типизации/дата типизации: ____________________________

Группа инвалидности/на какой срок: ______________________

Наличие ИПРА (ИПР)/дата составления: ____________________

Опекунство (попечительство): ___________________________

Наличие очков/ортезов/протезов: __________________________

Наличие зубных протезов/слухового аппарата: __________________

Наличие  вспомогательных   средств   передвижения   (ходунки,   кресло-коляски,   опорные

трости): ________________________________________________________________________________

Примечания (аллергия, приступы и т.д.):

                                 БИОГРАФИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК

ДЕТСТВО И ЮНОСТЬ:

Родители:

_________________________________________________________________________________________

Живы/умерли (дата смерти):

_________________________________________________________________________________________

Сестры/братья:

_________________________________________________________________________________________

К кому из членов семьи имеет особенную привязанность:

_________________________________________________________________________________________

Место рождения, переезды:

_________________________________________________________________________________________

ПРОФЕССИЯ И СЕМЬЯ:

Профессиональная деятельность (образование, место работы):

_________________________________________________________________________________________

Семейное положение (женитьба, разводы, потери):

_________________________________________________________________________________________

Дети (имена, даты рождения, где живут, живы/умерли):

_________________________________________________________________________________________

Близкие люди (соседи, друзья)

_________________________________________________________________________________________

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ:

Важные  жизненные  переживания  (пережил  войну,  потеря  близких,     достижение успеха,

жизненные, удачи)

_________________________________________________________________________________________

Контактность (раньше и сегодня)

_________________________________________________________________________________________

Какие критерии особенно важны (аккуратность, точность, вежливость)

_________________________________________________________________________________________

Принадлежность к религии (что важно соблюдать)

_________________________________________________________________________________________

ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖЕНИЯ:

Ограничения зрения

_________________________________________________________________________________________

Ограничения слуха

_________________________________________________________________________________________

Любимая музыка

_________________________________________________________________________________________

Любимые запахи

_________________________________________________________________________________________

Правша/левша

_________________________________________________________________________________________

Какую роль играет активность (движение, участие в мероприятиях)

_________________________________________________________________________________________

Отношение к близости (прикосновения желательны/не желательны)

_________________________________________________________________________________________

ЗАНЯТОСТЬ:

Чем проживающий с удовольствием занимался раньше:

      Ведение домашнего хозяйства

      Хобби

      Спорт

      Путешествия

      Домашние животные

      Велосипедные прогулки

Какие темы интересны пациенту (политика, кулинария и т.д.):

_________________________________________________________________________________________

Какие средства массовой информации предпочитает:

      радио

      телевидение

      кино

      книги

Коллекционирование:

      марки

      монеты

      камни

      не коллекционировал

Любимые игры:

_________________________________________________________________________________________

ПРИВЫЧКИ В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ:

Проведение утреннего/дневного туалета (время, последовательность: лицо,

руки, зубы и т.д., частота принятия ванн, душа):

_________________________________________________________________________________________

Существуют предпочтения:

      холодная вода

      теплая вода

Моющие средства:

_________________________________________________________________________________________

Крема, лосьоны:

_________________________________________________________________________________________

Как часто и чем чистил(а) зубы (протезы)

_________________________________________________________________________________________

Как часто брился

_________________________________________________________________________________________

Как ухаживал(а) за волосами

_________________________________________________________________________________________

ОДЕЖДА:

Любимый вид одежды, цвет, карманы (есть/нет), украшения, часы и т.д.:

_________________________________________________________________________________________

ПИТАНИЕ, ПИТЬЕВОЙ РЕЖИМ:

Любимая еда:

_________________________________________________________________________________________

Любимые напитки:

_________________________________________________________________________________________

Культура за столом (использование столовых приборов, салфетки):

_________________________________________________________________________________________

Телосложение раньше:

      худой

      плотный

      полный

      толстый

Падает ли вес в последнее время:

      да

      нет

Если да, то почему:

_________________________________________________________________________________________

ОТДЫХ И СОН:

В какое время проживающий ложится/ложился спать:

_________________________________________________________________________________________

В какой позе проживающий привык засыпать:

_________________________________________________________________________________________

Какую позу проживающий не воспринимает:

_________________________________________________________________________________________

Существуют ли ритуалы (музыка, второе одеяло для ног, ночник и т.д.):

_________________________________________________________________________________________

Не выключать свет, засыпать под телевизор:

_________________________________________________________________________________________

Во сколько проживающий встает утром:

_________________________________________________________________________________________

Спит ли днем, если да, во сколько:

_________________________________________________________________________________________

     От чего расслабляется (тишина, музыка, природа):

_________________________________________________________________________________________

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Были ли тяжелые заболевания в детстве, юности, старости (какие?):

_________________________________________________________________________________________

Как переживал(а) свои заболевания и болезни близких:

_________________________________________________________________________________________

ЛИСТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ДЛЯ
ОЦЕНКИ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПРОЖИВАЮЩИХ

Лист наблюдения N 1

Дата __________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность наблюдателя

___________________________________________________________________________

1. Коммуникация, возможность поддерживать и развивать социальные контакты, связи и области
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	реагирует на обращенную речь
2	понимает сообщения, инструкции
3	выражает согласие/несогласие
4	произносит звуки
5	произносит слова
6	произносит предложения
7	поддерживает диалог, задает вопросы
8	общается при помощи мимики, жестов, указывая на предмет (при отсутствии речи)
9	общается при помощи карточек, фотографий (при отсутствии речи)
10	умеет писать
11	умеет читать
12	использует технические средства для коммуникации (телефон, компьютер и др.)
13	узнает ближайшее окружение
14	ориентируется на месте
15	вспоминает о значительных событиях
16	сообщает о потребностях
17	взаимодействует с людьми в соответствии с ситуацией и в социально приемлемой форме
18	осознает и соблюдает между собой и людьми дистанцию, допустимую в соответствии с ситуацией
19	проявляет доброжелательность, терпимость по отношению к другим людям
20	регулирует свои эмоции, вербальную и физическую агрессию во взаимодействии с другими людьми
21	создает и поддерживает дружеские или романтичные отношения с людьми
22	поддерживает отношения с родственниками
23	взаимодействует с административными службами в пределах учреждения
24	взаимодействует с административными службами за пределами учреждения
25	участвует в деятельности общественных объединений (политических, религиозных, профессиональных, досуговых и др.)

Лист наблюдения N 2

Дата __________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность наблюдателя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Мобилизация, возможность ухаживать за собой, переодевание, ощущение своей индивидуальности
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	двигает рукой(ами), может оттолкнуть и притянуть предмет
2	захватывает и удерживает предметы
3	отпускает предметы
4	манипулирует предметами (пересыпание, складывание, вставление, нанизывание, вращение, сжимание и др.)
5	изменяет положение тела в позе лежа (переворачивается)
6	садится самостоятельно
7	сидит уверенно и безопасно
8	встает/ложится самостоятельно
9	стоит самостоятельно
10	перемещается при помощи ползания, перекатов
11	перемещается с использованием технических средств (ходунки, кресло-коляска) самостоятельно
12	ходит самостоятельно
13	поднимается/спускается по лестнице самостоятельно
14	ориентируется и перемещается в пределах учреждения и прилегающей территории
15	ориентируется и перемещается за пределами территории учреждения
16	использует общественный транспорт, ориентируется в населенном пункте проживания
17	наличие боли при передвижении
18	наличие страха падения
19	моется (все части тела) самостоятельно
20	чистит зубы самостоятельно
21	поддерживает гигиену носа
22	поддерживает гигиену ушей
23	подстригает ногти на руках
24	подстригает ногти на ногах
25	расчесывается
26	поддерживает гигиену при менструации (для женщин)
27	выбирает соответствующую одежду, обувь (с учетом своего пола, размера, климатических условий, ситуации и т.п.)
28	поддерживает опрятность (при загрязнении одежды переодевается или сообщает персоналу)
29	снимает одежду с верхней части тела
30	снимает одежду, обувь с нижней части тела
31	надевает одежду на верхнюю часть тела
32	надевает одежду, обувь на нижнюю часть тела
33	застегивает пуговицы
34	застегивает молнию
35	завязывает шнурки
36	застегивает ленту-контакт ("липучки")
37	различает свою и других гендерную принадлежность
38	одежда и прическа соответствуют полу
39	предпочитает занятия в соответствии с полом
40	проявляет интерес к противоположному полу
41	имеет адекватную форму общения с противоположным полом
42	стирает и сушит белье
43	гладит белье
44	убирает помещения
45	использует бытовые приборы (чайник, электроплита, утюг, стиральная машина, пылесос и др.)
46	приобретает товары и услуги
47	распоряжается денежными средствами
48	шьет и ремонтирует одежду
49	ремонтирует вспомогательные устройства для ведения хозяйства и самообслуживания
50	занимается садоводством
51	помогает другим в самообслуживании (в приеме пищи, переодевании и т.п.)

Лист наблюдения N 3

Дата __________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность наблюдателя

___________________________________________________________________________

3. Питание/питьевой режим, опорожнение
N	Активность	Может самостоятельно	Может с помощью	Не может
1	принимает пищу самостоятельно
2	набирает в ложку
3	подносит ложку ко рту
4	пользуется вилкой/ножом
5	пьет из бутылочки/трубочки
6	пьет из поильника
7	пьет из кружки/стакана
8	поддерживает гигиену во время приема пищи/питья (моет руки перед едой, пользуется салфеткой и др.)
9	принимает пищу совместно с другими проживающими в комнате для приема пищи
10	имеет адекватные манеры поведения за столом
11	готовит простые блюда (с небольшим числом компонентов)
12	готовит сложные блюда
13	контролирует мочеиспускание (сообщает или сигнализирует о потребности) в дневное время
14	контролирует мочеиспускание (сообщает или сигнализирует о потребности) в ночное время
15	мочеиспускание:
	- использует туалет (находит подобающее место, принимает нужное положение, снимает и надевает одежду)
	- использует судно, мочеприемник
	- использует подгузники
	- использует катетер
16	дефекация:
	- контролирует в дневное время (сообщает или сигнализирует о потребности)
	- контролирует в ночное время (сообщает или сигнализирует о потребности)
	- использует туалет (находит подобающее место, принимает нужное положение, снимает и надевает одежду, выполняет гигиенические мероприятия после дефекации)
	- использует судно
	- использует подгузники
	- использует калоприемник
17	стремится к обеспечению приватности в процессе опорожнения

Особенности, подчеркнуть/указать при наличии (кормление через зонд/гастростому, поперхивание пищей/жидкостью, трудности с глотанием, трудности с пережевыванием, не контролирует частоту приемов пищи и объем, избирательность в еде, отсутствие аппетита, полный/неполный зубной ряд, наличие зубных протезов, индекс массы тела ниже/выше нормы, соблюдает/не соблюдает назначенную диету, регулярный/нерегулярный процесс дефекации и др.).

Лист наблюдения N 4

Дата ____________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность наблюдателя

_________________________________________________________________________________________

4. Контроль витальных показателей
N	Активность	Может самостоятельно	Может с помощью	Не может
1	Измерение давления/пульса
2	Измерения температуры тела
3	Измерение уровня сахара в крови
4	Измерение частоты дыхания

Лист наблюдения N 5

Дата _______

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность наблюдателя

___________________________________________________________________________

5. Соблюдение режима сна/отдыха, организация досуга
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	соблюдает суточный ритм (день/ночь)
2	выполняет повседневный распорядок дня, принятый в учреждении
3	планирует активность в течение дня, чередуя активность с отдыхом
4	ориентируется во времени
5	самостоятельно готовится ко сну
6	самостоятельно контролирует время пробуждения
7	имеет непрерывный ночной сон
8	посещает досуговые мероприятия, принимает участие в кружковой деятельности
9	в свободное время самостоятельно выбирает для себя вид деятельности (чтение, игры, просмотр кинофильмов, рукоделие и др.)
10	проявляет интерес к новым видам деятельности
11	вовлекает окружающих в различные виды активности
12	имеет хобби/интересы
13	способен планировать будущее и придерживаться плана
14	способен к изменениям организации дня по своему усмотрению
15	выражает свои предпочтения

Лист наблюдения N 6

Дата _________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность наблюдателя

___________________________________________________________________________

6. Создание безопасного окружения, способность переживать жизненные события
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	заботится о своем здоровье (следует медицинским рекомендациям, своевременно принимает лекарства, обеспечивает физический комфорт, использует технические средства реабилитации и др.)
2	определяет опасность и предпринимает действия, направленные на самосохранение
3	при необходимости может обратиться за помощью к окружающим
4	понимает риски осложнения своих заболеваний
5	понимает риски осложнения маломобильности
6	проявляет подавленность, замкнутость, пассивность, сниженный эмоциональный фон, в дневное время находится в основном в кровати
7	проявляет печаль, слезливость
8	проявляет беспокойство, навязчивые мысли
9	центрируется на собственных проблемах, старении
10	гордится своими достижениями, продуктами своего творчества
11	активно участвует в культурно-досуговой деятельности, с увлечением осваивает новые виды деятельности
12	стремится к установлению тесных дружеских отношений и образованию новых контактов
13	при возможности помогает другим, проявляет сочувствие
14	позитивная адаптация к изменениям (резильентность)
15	имеет страхи (беспомощности, одиночества, смерти)
16	имеет нерешенные семейные (иные) конфликты

     ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ УХОДА ЗА ПРОЖИВАЮЩИМ

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________________________________

     Дата рождения _________________

     Отклонения от плана ухода подлежат документированию.

     Утренний/вечерний туалет: умывание лица, глаз, рук, интимной зоны; полости рта.

																							Месяц
Манипуляции/дата	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
НАПРИМЕР (выбираем/добавляем) из ИПУ
Утренний туалет
Вечерний туалет
Купание (душ/ванна/баня)
Смена постельного белья
Смена нательного белья
Смена подгузника
Кормление
Питье
ПРОЧЕЕ
Размещение в постели
Транспортировка
Сопровождение
Профилактика

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ЖИЗНЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

Дата рождения __________________________

Дата	Время	АД	Ps	t°	Сахар	Вес	Подпись	Дата	Время	АД	Ps	t°	Сахар	Вес	Подпись	Дата	Время	АД	Ps	t °	Сахар	Вес	Подпись
1								11								21
2								12								22
3								13								23
4								14								24
5								15								25
6								16								26
7								17								27
8								18								27
9								19								29
10								20								30
																31

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ СОБЛЮДЕНИЯ ВОДНОГО РЕЖИМА

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

Дата рождения __________________

Дата	Время	Вид напитка	Кол-во (мл)	Итого в сутки	Подпись	Дата	Время	Вид напитка	Кол-во (мл)	Итого в сутки	Подпись
1						17
2						18
3						19
4						20
5						21
6						22
7						23
8						24
9						25
10						26
11						27
12						27
13						29
14						30
15						31
16

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ДЕФЕКАЦИИ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________________________

Дата рождения __________

Дата	Время	Примечание	Подпись	Дата	Время	Примечание	Подпись	Дата	Время	Примечание	Подпись	Дата	Время	Примечание	Подпись
1								11				21
2								12				22
3								13				23
4								14				24
5								15				25
6								16				26
7								17				27
8								18				27
9								19				29
10								20				30
												31

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ЗА ИЗМЕНЕНИЕМ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА ПРОЖИВАЮЩЕГО

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

Дата рождения ______________

Дата	Время	Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.	Подпись	Дата	Время	Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.	Подпись	Дата	Время	Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.	Подпись
1				11				21
2				12				22
3				13				23
4				14				24
5				15				25
6				16				26
7				17				27
8				18				27
9				19				29
10				20				30
								31

ЛИСТ ДЛЯ ПОСЕЩЕНИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

Дата рождения ____________________

Дата	Обратить внимание	Рекомендации врача	Дата

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ НАЛИЧИЯ БОЛЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

Дата рождения ______________________

Дата Время	Состояние боли по оценочной шкале	Локализация боли	Субъективная оценка состояния (общее состояние)	Возникновение боли (в покое, при движении, прикосновении)	Что предпринято	Результат	Подпись

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ПРОТЕКАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

Дата рождения _____________________

Место (фото)	Дата возникновения:		Место возникновения:
			Локализация:
	Описание:
	Размер:		Окружение раны:
	Цвет:
	Запах:		Состояние кожных покров:
	Секрет:
	Наличие болей:

Терапия, назначенная врачом:

Мероприятия при уходе:

Примечания:

Подпись: _____________

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________________________

Дата рождения __________

Дата ________________________________

Время __________________________________

Выполнение назначения врача ___________________________________

Наблюдения ______________________________________________________

Подпись _______________________________________________________

Дата, время	Выполнение назначения врача	Наблюдения	Подпись

ОЦЕНКА РИСКОВ

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________

Дата рождения ________________________________

Дата проведения оценки	Количество баллов
	по шкале Морсе (оценка рисков падения)	по шкале Нортон (оценка риска развития пролежней)	Оценка риска возникновения контрактуры

ИСТОРИЯ УХОДА

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ____________________________________________

Дата рождения _______________

Дата	Событие	Подпись

ОРГАНИЗАЦИЯ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________

Дата рождения _________________________

Дата	Время	Проведенное мероприятие, описание	Подпись	Дата	Время	Проведенное мероприятие, описание	Подпись
							".