Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 4 сентября 2020 г. N 755

"Приложение N 3
к Порядку проведения типизации
и определения формата ухода (оценки
индивидуальной нуждаемости) за гражданами
пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в социальном обслуживании

Документация по уходу
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
(в надомной и полустационарной формах социального обслуживания)

Информационно-титульный лист

 Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

_________________________________________________________________________________________

 Дата рождения

_________________________________________________________________________________________

 Контактное лицо:

_________________________________________________________________________________________

 Телефон:

_________________________________________________________________________________________

 Ответственный           сотрудник           в           организации          социального

 обслуживания: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Телефон:

_________________________________________________________________________________________

                                 Биографический опросник

ДЕТСТВО И ЮНОСТЬ

 Родители:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Живы/умерли (дата смерти):

_________________________________________________________________________________________

 Сестры/братья:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 К кому из членов семьи имеет особенную привязанность:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Место рождения, переезды:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ПРОФЕССИЯ И СЕМЬЯ

 Профессиональная деятельность (образование, место работы):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Семейное положение (женитьба, разводы, потери):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Дети (имена, даты рождения, где живут, живы/умерли):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Близкие люди (соседи, друзья):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

 Важные  жизненные  переживания  (пережил  войну,  потеря  близких,   достижение  успеха,

 жизненные удачи):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Контактность (раньше и сегодня):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Какие критерии особенно важны (аккуратность, точность, вежливость):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Принадлежность к религии (что важно соблюдать):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖЕНИЯ

 Ограничения зрения:

_________________________________________________________________________________________

 Ограничения слуха:

_________________________________________________________________________________________

 Любимая музыка:

_________________________________________________________________________________________

 Любимые запахи:

_________________________________________________________________________________________

 Правша/левша:

_________________________________________________________________________________________

 Какую роль играет активность (движение, участие в мероприятиях):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Отношение к близости (прикосновения желательны/не желательны):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ЗАНЯТОСТЬ

Чем получатель социальных услуг занимался с удовольствием раньше:

      Ведение домашнего хозяйства

      Хобби

      Спорт

      Путешествие

      Домашние животные

      Велосипедные прогулки

 Какие темы интересны получателю (политика, кулинария и т.д.):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Какие средства массовой информации предпочитает:

      радио

      телевидение

      газеты

Коллекционирование:

      марки

      монеты

      камни

      не коллекционировал

 Любимые игры:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ПРИВЫЧКИ В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ:

 Проведение утреннего/дневного туалета (время,  последовательность:  лицо,  руки,  зубы и

 т.д., частота принятия ванны, душа):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Существуют предпочтения:

      холодная вода

      теплая вода

 Моющие средства:

_________________________________________________________________________________________

 Крема, лосьоны:

_________________________________________________________________________________________

 Как часто и чем чистил(а) зубы (протезы):

_________________________________________________________________________________________

 Как часто брился:

_________________________________________________________________________________________

 Как ухаживал(а) за волосами:

_________________________________________________________________________________________

ОДЕЖДА

 Любимый вид одежды, цвет, карманы (есть/нет), украшения, часы и т.д.:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ПИТАНИЕ, ПИТЬЕВОЙ РЕЖИМ

 Любимая еда:

_________________________________________________________________________________________

 Любимые напитки:

_________________________________________________________________________________________

 Культура за столом (использование столовых приборов, салфетки):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Телосложение раньше:

      худой

      плотный

      полный

      очень полный

Падает ли вес в последнее время:

      да

      нет

 Если да, то почему _____________________________________________________________________

ОТДЫХ И СОН

 В какое время получатель ложился спать:

_________________________________________________________________________________________

 В какой позе получатель привык засыпать:

_________________________________________________________________________________________

 Какую позу получатель не воспринимает:

_________________________________________________________________________________________

 Существуют  ли  ритуалы  (музыка,  второе  одеяло  для  ног,  ночник, не выключать свет,

 засыпать под телевизор и т.д.):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 В какое время получатель встает утром:

_________________________________________________________________________________________

 Спит ли днем, если да, во сколько:

_________________________________________________________________________________________

 От чего расслабляется (тишина, музыка, природа):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ЗАБОЛЕВАНИЯ

 Были ли тяжелые заболевания в детстве, юности, старости (какие?):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 Как переживал(а) свои заболевания и болезни близких:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                   ПЛАН ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

             (в надомной и полустационарной формах социального обслуживания)

                                      (далее - ПОУ)

                        Период _____ (месяц) _________ 20___ года

Дата составления ПОУ ______________________ Группа типизации ____________________________

Социальный работник: ____________________________________________________________________

телефон ____________

Получатель социального обслуживания:

Адрес: __________________________________________________________________________________

Контактное лицо _____________________________________ телефон ___________________________

Цели ухода

N п/п	Цель из ИПУ						Срок достижения
1
2
3
4
5
6
7
Дни недели		пн.	вт.	ср.	чт.	пт.		сб.	вс.
Время начала и окончания работы и (или) время пребывания в отделении

Мероприятия
Услуга	Периодичность	Задачи	Алгоритм (как выполнять услугу для данного получателя долговременного ухода)
	раз в неделю/день/год

Перечень обязательной документации:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Получатель   социальных   услуг    (законный    представитель       получателя социальных

услуг) ___________________________: _______________________________ Подпись

Социальный работник: ______________________________________________ Подпись

Руководитель структурного подразделения: __________________________ Подпись

График работы помощника по уходу/социального работника в _____________ месяце 20 __ года
Помощник по уходу/социальный работник:
Получатель социального обслуживания:
Адрес:					Телефон:
1 неделя месяца
Число								Подпись получателя в последний визит в данную неделю
День недели	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Время начала и окончания работы
2 неделя месяца
Число								Подпись получателя в последний визит в данную неделю
День недели	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Время начала и окончания работы
3 неделя месяца
Число								Подпись получателя в последний визит в данную неделю
День недели	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Время начала и окончания работы
4 неделя месяца
Число								Подпись получателя в последний визит в данную неделю
День недели	Пн	Вт.	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Время начала и окончания работы
5 неделя месяца
Число								Подпись получателя в последний визит в данную неделю
День недели	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Время начала и окончания работы

     График составил __________________________________ Число _____ Подпись ___________

                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Лист приема лекарственных средств

Дата назначения/кем назначено (врач/самостоятельно)	Название медикамента	Форма	Примечание	Дозировка				Дата отмены
				утро	обед	вечер	ночь

Дневник наблюдений за общим состоянием

Дата	Время	Событие/наблюдение/описание

Дневник контроля питания
(ведется по назначению врача)

Дата	Приготовленное блюдо	Съедено (да/нет)	Примечание	Иные блюда	Съедено (да/нет)	Примечание

Дневник контроля артериального давления

Дата	Время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

Дневник контроля уровня глюкозы в крови

Дата	Время	Глюкоза в крови	Примечание

Дневник контроля дефекации

Дата	Время	Примечание

Дневник контроля питьевого режима

Дата	Время	Вид напитка	Количество, мл

Дневник осмотра состояния кожных покровов

Дата	Время	Состояние кожных покровов	Примечание

Информация о возникновении обстоятельств, которые существенно ухудшили или улучшили условия жизнедеятельности получателя социальных услуг

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                                                                       ".