Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление права на
въезд и передвижение грузового
автотранспорта в зонах ограничения
его движения по автомобильным
дорогам местного значения"

                                                 Главе Моршанского района

                                          от ____________________________

                                                      зарегистрированного

                                                 (проживающего) по адресу

                                          тел.: _________________________

                                                 Документ, удостоверяющий

                                                                личность:

                                          _______________________________

                                                          (вид документа)

                                          _______________________________

                                                           (серия, номер)

                                          _______________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                                   Контактная информация:

                                          _______________________________

                                                                (телефон)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление права на

въезд  и  передвижение  грузового  автотранспорта в зонах ограничения его

движения  по  автомобильным  дорогам  местного значения" и выдать пропуск

(пропуска)  сроком  действия  ___________  (указать  срок)  в  количестве

___________    пропуска(ов),    предоставляющего(их)  право  на  въезд  и

передвижение    грузового    транспортного   средства  (указать  марку  и

государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

     Пропуск необходим для (указать причину получения пропуска).

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых для предоставления муниципальной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят:

_________________________________________________________________________

      (дата) (Ф.И.О. должностного лица, должность подпись (Ф.И.О.)