Приложение 1. Заявка на участие в ежегодном региональном конкурсе "Лучший многофункциональный центр России" в номинации "Лучший МФЦ"

Приложение 1
к перечню документов,
представляемых для участия в
ежегодном региональном конкурсе
"Лучший многофункциональный центр
России" в номинации "Лучший МФЦ"

Форма

                              ЗАЯВКА

          на участие в ежегодном региональном конкурсе "Лучший

                  многофункциональный центр России"

                       в номинации "Лучший МФЦ"

1.	Наименование и адрес обособленного подразделения многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Орловской области (далее - Отдел МФЦ) - команды-участника ежегодного регионального конкурса "Лучший многофункциональный центр России" (далее - Конкурс)
2.	Количество окон предоставления государственных и муниципальных услуг в Отделе МФЦ
3.	Место нахождения Отдела МФЦ
4.	Руководитель Отела МФЦ (Ф.И.О., контактный телефон)
5.	Сотрудник, ответственный за подготовку заявки на участие в Конкурсе (наименование должности, Ф.И.О., контактный телефон)

     Перечень прилагаемых документов:

    (указываются   документы,  прикладываемые  к  заявке  на  участие  в

Конкурсе  в  соответствии  с  приложением  2  к  Положению  о  проведении

ежегодного   регионального  конкурса  "Лучший  многофункциональный  центр

России").

     Достоверность    информации,  представленной  в  составе  заявки  на

участие в Конкурсе и прилагаемых документах гарантирую.

     Подтверждаю  свое  согласие на обработку своих персональных данных в

соответствии  с  положениями  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     ______________________ ________ ___________________________________

     (Занимаемая должность) (Подпись)  (Ф.И.О. руководителя Отдела МФЦ)

     Заявка принята: _____________ ________________________________

                         (дата)        (регистрационный номер)

     _________________ ______________ ______________________________

       (должность)       (подпись)      (расшифровка подписи)