Приложение N 1. Заявление на оказание единовременной адресной финансовой помощи

Приложение N 1
к порядку предоставления единовременной
адресной финансовой помощи отдельным
категориям гражданам, проживающим на
территории Поназыревского муниципального района,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                     Главе Поназыревского муниципального района

                     от гр.______________________________________________

                     ___________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                     зарегистрированной(ого) по адресу: _________________

                     ____________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                     (почтовый индекс, наименование города, улицы, номера

                                   дома, корпуса, квартиры)

                     место фактического проживания ______________________

                     ____________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                         (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                               номера дома, корпуса, квартиры)

                     паспортные данные __________________________________

                     ____________________________________________________

                              (серия и номер, кем и когда выдан)

                     СНИЛС ______________________________________________

                     электронный адрес _________________________________,

                     телефон ___________________________________________,

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  оказать  единовременную  адресную финансовую помощь в связи с

трудной  жизненной ситуацией, возникшей в связи с введением в Костромской

области    режима    повышенной   готовности  вследствие  распространения

коронавирусной инфекции.

     Сообщаю  о  себе  следующие  сведения:  зарегистрирован (а) в Центре

занятости населения в качестве безработного с "___" __________ 2020 года,

уволен с "___" _________ 2020 г по статье 77 ТК РФ.

     Прошу перечислить материальную помощь через ________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N _______________________________________________________________

               (номер личного счета в банке/кредитной организации)

     Наименование  карты  (нужное подчеркнуть): "Мир", "Виза", "Маэстро",

иная (указать наименование) _____________________________________________

     Подлинность       представленных    мной    сведений    подтверждаю.

Предупрежден(а)  об ответственности за сокрытие сведений и предоставление

заведомо  неверных  сведений,  влияющих  на  право получение материальной

помощи.    Даю    согласие    на   проверку  специалистами  администрации

Поназыревского муниципального района представленных мной сведений.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,  необходимых для

оказания материальной помощи.

"___" ______________ 2020 г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)