Приложение. Заявления об оказании финансовой помощи

Приложение
к Порядку оказания единовременной адресной
финансовой помощи гражданам, имеющим
детей, при условии прекращения
трудовых договоров с обоими родителями
(с единственным родителем)

                                    Главе Администрации Кадыйского

                                    муниципального района Большакову Е.Ю.

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      Настоящим подтверждаю, что я ______________________________________

________________________________________________________________________,

       (подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________,

Контактный телефон _____________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

     (подлежат указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН, место

   регистрации, место фактического жительства, документы удостоверяющие

         личность (для детей до 14 лет свидетельство о рождении)

                            всех членов семьи)

соответствуют  критериям,   указанным   в   пункте 1   Порядка   оказания

единовременной  адресной  финансовой  помощи  гражданам,  имеющим  детей,

при условии прекращения  трудовых  договоров  с  обоими  родителями   (с

единственным родителем).

     Копии  документов,  подтверждающих  наличие  оснований  для принятия

решения  о  выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению

либо  направлены  электронной  почтой  на  адрес kadiy@adm44.ru: с адреса

электронной почты ______________________________________________________.

     Перечень  документов,  подтверждающих наличие оснований для принятия

решения о выплате финансовой помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подлежит указанию каждый прилагаемый документ, количество

                   страниц в каждом документе)

     Сообщаю    реквизиты решения    сектора    опеки   и  попечительства

Администрации  Кадыйского муниципального района о передаче мне либо моему

супругу (супруге) ребенка под опеку или попечительство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (заполняется при наличии)

     Сообщаю  реквизиты договора  о  передаче  ребенка  на  воспитание  в

приемную семью

_________________________________________________________________________

                        (заполняется при наличии)

     На  основании вышеизложенного, прошу принять решение об оказании мне

и членам моей семьи финансовой помощи.

Выплату прошу произвести на счет N ______________________________________

в _______________________________________________________________________

                (указать наименование банка получателя)

БИК ________________________, кор. счет _________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

предоставления социальной выплаты.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность    и  полноту  информации,

содержащейся    в    настоящем    заявлении    и    прилагаемых   к  нему

документах. Обязуюсь  в  течение  10 дней  сообщить  об  обстоятельствах,

послуживших  основанием  для  прекращения  предоставления меры социальной

поддержки.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации        в    документах    предоставление    меры    социальной

поддержки предупрежден(а).

"___" _________ 20__ года         _____________ _________________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)