Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации Козловского района
Чувашской Республики по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства"

                                          Главе администрации Козловского

                                              района Чувашской Республики

                                          _______________________________

                                          от кого: ______________________

                                               (наименование гражданина,

                                          _______________________________

                                            физического или юридического

                                          _______________________________

                                          лица, планирующего осуществлять

                                          _______________________________

                                         строительство или реконструкцию;

                                          _______________________________

                                           ИНН; юридический и почтовый

                                          _______________________________

                                          адреса; Ф.И.О. руководителя;

                                          _______________________________

                                           телефон; банковские реквизиты

                                          _______________________________

                                          (наименование банка, р/с, к/с,

                                                           БИК)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения разрешение на строительство/реконструкцию

от "___" __________________ 20___ г. N____________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании _________

___________________________________ от "____" ________________ г. N _____

     (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                          (наименование документа)

_________________________________ от "____" ________________ г. N _______

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

             наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _______________ г. N __________________, и     согласована     в

установленном   порядке с   заинтересованными организациями    и органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "___" __________________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

_________________________________ за N _________ от "____" ___________ г.

  (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

_________________________________ за N ___________ от "____" _________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование  строительства (реконструкции,   капитального     ремонта)

застройщиком

будет осуществляться ____________________________________________________

                        (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным  (хозяйственным)    способом в

соответствии с договором от "____" ____________ 20______ г. N ___________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "____" _______________ г. N ___________________

Производителем работ приказом ___________ от "____" ___________ г. N ____

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий специальное образование и стаж работы в строительстве ___________

____________ (высшее, среднее) __________________________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "_____" __________ г.

N _______

будет осуществляться ____________________________________________________

                        (наименование организации, ИНН, юридический

                                и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "_____" ________________ г.

Обязуюсь обо   всех  изменениях, связанных с   приведенными   в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию __________________________

                                                   (наименование

                                                уполномоченного органа)

___________________ _____________ __________________________

    (должность)       (подпись)           (Ф.И.О.)

"____" ___________________ 20_____ г.

М.П. (при наличии)