Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
выплаты членам участковых
избирательных комиссий с правом
решающего голоса за условия работы,
связанные с обеспечением
санитарно-эпидемиологической безопасности
при подготовке и проведении общероссийского
голосования по вопросу одобрения изменений
в Конституцию Российской Федерации

	Председателю
	Избирательной комиссии
	Рязанской области
	(наименование избирательной комиссии)
	Просянникову Алексею Ивановичу
	(ФИО председателя избирательной комиссии)
	от члена
	(наименование комиссии, номер избирательного участка)
	(ФИО члена УИК)
	(контактный телефон)

                              Заявление

     Прошу  перечислить  мне  выплату  за  условия  работы,  связанные  с

обеспечением  санитарно-эпидемиологической  безопасности при подготовке и

проведении  общероссийского  голосования по вопросу одобрения изменений в

Конституцию Российской Федерации (далее - выплата).

     Реквизиты  для  перечисления  выплаты  на счет, открытый в кредитной

организации:

банковский счет N
наименование банка
БИК банка

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений в соответствии с действующим законодательством.

______________________________ _____________/____________________________

             (дата)              (подпись)             (ФИО)