Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые
вносятся в приказ Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края
от 28.12.2017 N 604

                                  В краевое государственное казенное

                                  учреждение "Управление социальной

                                  защиты населения по ______________

                                  _________________________________"

                                  (городскому округу, муниципальному

                                                району)

                                         (далее - "управление")

                                  от _______________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                        (документ, удостоверяющий

                                                 личность)

                                  Телефон: _________________________

                                  Электронная почта: _______________

Заявление
о назначении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу назначить субсидию на оплату жилого помещения и   коммунальных

услуг мне и членам моей семьи.

1. Совместно зарегистрированные граждане:

N п/п	Ф.И.О. (начиная с заявителя)	Регистрация по месту жительства/пребывания (нужное указать)
1
...

1.1. Состав семьи, которой назначается субсидия:

N п/п	Ф.И.О. (начиная с заявителя), СНИЛС (заполняется по желанию)	Дата рождения	Степень родства (свойства) по отношению к заявителю	Реквизиты актовой записи (номер, дата и наименование органа, составившего запись), подтверждающей степень родства (свойства)	Гражданство	Наличие льгот	Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу *
1
...

2. Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения

и  пользования   заявителем   жилым   помещением,   в   котором   он

зарегистрирован по месту постоянного жительства ____________________

____________________________________________________________________

(для заявителей, являющихся нанимателями жилых помещений по договору

           найма в частном жилищном фонде, членами жилищного,

   жилищно-строительного кооператива или иного специализированного

                     потребительского кооператива)

3. Тип домостроения (нужное подчеркнуть):

многоквартирный дом с центральным   отоплением,   не   оборудованный

лифтом;

многоквартирный дом с центральным отоплением, оборудованный лифтом;

многоквартирный дом с автономным отоплением;

индивидуальный дом с центральным отоплением;

индивидуальный дом с автономным отоплением.

4. Порядок внесения оплаты за отопление (нужное подчеркнуть) *:

круглогодичная оплата;

оплата в отопительный сезон.

5. Сведения, подтверждающие право заявителя и (или) членов его семьи

на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг **:

N п/п	Ф.И.О. (начиная с заявителя)	Льготная категория	Вид документа, дающего право на льготы, меры социальной поддержки и компенсации	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа, выдавшего документ
1
...

6. Сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых  при

решении вопроса о предоставлении субсидии:

N п/п	Ф.И.О. (начиная с заявителя)	Вид дохода	Наименование источника выплаты дохода	Доходы за ***
				мес. год	мес. год	мес. год	мес. год	мес. год	мес. год
1
...

7. Граждане трудоспособного возраста, у которых отсутствуют доходы:

Ф.И.О.	Примечания

8. К заявлению прилагаются:

1) анкета (анкеты) для запроса необходимых   сведений   по   каналам

межведомственного электронного взаимодействия ****      ________ шт.

2) __________________________________________________   ________ шт.

3) __________________________________________________   ________ шт.

... _________________________________________________   ________ шт.

9. Субсидию прошу выплачивать через учреждение банка _______________

____________________________________________________________________

               (реквизиты банка и личного счета)

или почтовое отделение _____________________________________________

10. Обязуюсь в случае изменения обстоятельств   в  семье  (изменение

места постоянного   жительства,  основания  проживания, гражданства,

состава семьи, материального положения) представить   подтверждающие

документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

11. С установленными порядком и условиями предоставления субсидии, в

том числе проверки   в   налоговых,   таможенных   и   иных  органах

(организациях)  представленных сведений о доходах, приостановления и

прекращения  выплаты   субсидии,   ознакомлен (а)  и   обязуюсь   их

выполнять.

12. Предупрежден (а) об ответственности за полноту   и достоверность

сведений, содержащихся в представленных   документах, а также о том,

что в случае выявления недостоверности  указанных   сведений   теряю

право на получение субсидии.

13. На обработку  представленных персональных данных путем их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования, распространения (в том  числе передачи) с

целью   предоставления   субсидии   на   оплату   жилого помещения и

коммунальных услуг в   порядке,   установленном    законодательством

Российской Федерации и Алтайского  края,   согласен (на).   Разрешаю

обработку своих персональных данных   посредством   внесения   их  в

электронные базы данных, включения в  списки   (реестры),   отчетные

формы. Я не возражаю   против   обмена   (приема,   передачи)  моими

персональными данными   с   органами   и   организациями,   имеющими

необходимые для предоставления субсидии сведения или осуществляющими

ее выплату.

Настоящее согласие действует в течение  5  лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях,   предусмотренных   Федеральным

законом    от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О    персональных    данных",

осуществляется на   основании   заявления,   поданного   в   краевое

государственное   казенное  учреждение "Управление социальной защиты

населения по _____________________________________________________".

                   (городскому округу, муниципальному району)

N п/п	Ф.И.О. гражданина и членов его семьи, на которых предоставляется субсидия *	Подпись
1
...

"__" ______________ 20___ г.                  ______________________

                                                (подпись заявителя)

Документы приняты:

в МФЦ:

"__" ______________ 20___ г.          Регистрационный N ____________

Специалист МФЦ          ______________   ___________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

в управлении:

"__" ______________ 20___ г.          Регистрационный N ____________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления   ______________   ___________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения субсидии приняты от гр.

____________________________________________________________________

на _____ листах "__" _______________ 20___ г., рег. N ______________

Принял специалист управления, МФЦ (нужное подчеркнуть):

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)

                               Памятка

1. Получатель субсидии обязан своевременно   и   в   полном   объеме

производить оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

2. В случае   изменения   обстоятельств   в   семье (изменение места

постоянного   жительства, основания проживания, гражданства, состава

семьи,   материального   положения)   получатель   субсидии   обязан

представить в управление подтверждающие документы в течение 1 месяца

после наступления этих событий.

3. Получатель субсидии   несет    ответственность   за   полноту   и

достоверность сведений, содержащихся в представленных им документах.

В случае выявления недостоверности указанных сведений теряет   право

на получение субсидии.

4. Получатель  субсидии  не позднее 10 рабочих дней с даты истечения

срока   предоставления  субсидии  обязан  представить  в  управление

документы, подтверждающие фактические расходы   на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения

последней субсидии.

* Указываются Ф.И.О. и адрес раздельно проживающих членов семьи (супругов; состоящих в браке родителей (усыновителей), одиноких родителей (усыновителей) и их несовершеннолетних детей).

* Заполняется гражданами, за исключением граждан, проживающих в жилых помещениях, отапливаемых твердым топливом.

** Заполняется в случае невозможности получения сведений в порядке межведомственного электронного взаимодействия.

*** Графы, предусмотренные для сумм доходов, сведения о которых могут быть получены в порядке межведомственного электронного взаимодействия (заработная плата, пенсия, пособие по безработице, доходы от предпринимательской деятельности и от осуществления частной практики, денежное довольствие (содержание), доходы от продажи, аренды имущества), заполняются по желанию.

**** Анкета заполняется в случае непредставления заявителем необходимых для предоставления субсидии сведений о документах, подлежащих запросу по каналам межведомственного электронного взаимодействия.

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители.