Приложение 2. Внеочередное донесение о случае регистрации заболевания или летального исхода

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 31 августа 2020 г. N 2233

                           ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ

          о случае регистрации заболевания или летального исхода

                        (наименование заболевания)

_________________________________________________________________________

                    наименование медицинской организации

ФИО
Дата рождения, полных лет
Место жительства
Место работы, должность
Сведения о прививках (при вакциноуправляемых инфекциях): наименование вакцины, серия и номер, срок годности, наличие осложнений или их отсутствие
Дата заболевания
Дата первичного обращения (когда и куда - поликлиника, больница, СМП, лечился чем?)
Диагноз при обращении
Дата, время и место госпитализации
Жалобы на момент поступления
Диагноз при поступлении
В какое отделение госпитализирован и переведен в связи с ухудшением состояния (дата и время перевода, время нахождения на ИВЛ)
Лечение
Эпиданамнез
Контактные
Дата забора исследуемого материала
Дата отправки исследуемого материала, куда
Дата получения результата анализа
Результат анализа, N
Клинический диагноз (форма, степень тяжести, сопутствующие заболевания, дата установления)
Состояние больного
Дата выписки больного
Дата и время смерти
Посмертный диагноз
Дата и место вскрытия

Главный врач

Дата

донесение не сканируется!