Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Губкинского
от 07 сентября 2020 года N 1454

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Кому:

                                   ______________________________________

                                      (уполномоченный орган местного

                                              самоуправления)

                                   от кого:

                                   ______________________________________

                                     (застройщик - для физического лица

                                                 - Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                         почтовый адрес, телефон,

                                   ______________________________________

                                    для юридического лица - наименование

                                   ______________________________________

                                       организации, ИНН, юридический и

                                                  почтовый

                                   ______________________________________

                                                   адреса;

                                   ______________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                                 банковские

                                   ______________________________________

                                     реквизиты (наименование банка, р/с,

                                                  к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного    объекта    капитального    строительства/линейного

объекта/объекта  капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта _________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии

   с проектной документацией, кадастровый номер объекта (указываются в

       отношении учетного в государственном кадастре недвижимости

                       реконструируемого объекта))

на земельном участке:____________________________________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                                           участков),

________________________________________________________________________,

     в пределах которого (которых) расположен объект капитального

                              строительства)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

_____________________________ от "___" __________________ г. N _________.

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (адрес объекта капитального строительства,

                                        для линейных объектов -

_________________________________________________________________________

    указывается в виде наименований субъекта Российской Федерации и

                      муниципального образования)

     Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения

на строительство N _________________________________________, дата выдачи

"___" ________________ г.,выданного _____________________________________

_____________ ___________________________________________________________

       (указывается орган, выдавший разрешение на строительство)

     Градостроительный план земельного участка N ________________________

выдан "___" ___________ г., _____________________________________________

                               (орган, выдавший градостроительный план

                                          земельного участка)

_________________________________________________________________________

     (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид правового акта и наименование органа исполнительной

                 власти субъекта Российской Федерации)

__________________________________ от "___"________________ г. N ________

     Сведения    об   объекте  капитального  строительства  (в  отношении

линейных объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
В том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
В том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
В том числе подземных
Количество секций	секция
Количество квартир/общая площадь - всего, в том числе	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
Более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     Технический план (технические планы) подготовлен:

____________________________________________________________)____________

  (указывается количество технических планов, дата подготовки, Ф.И.О.

                          кадастрового инженера)

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства    (реконструкции)    осуществлялось:

_________________________________________________________________________

                  (указывается источник финансирования)

     Работы производились: подрядным/хозяйственным способом.

                             (нужное подчеркнуть)

Лицо, осуществившее строительство _______________________________________

                                   (указывается наименование организации,

                                             юридический адрес

________________________________________________________________________.

   (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

                     договора строительного подряда)

     Строительный контроль осуществлялся ________________________________

                                             (указывается наименование

                                                    организации,

_________________________________________________________________________

юридический адрес (в случае в случае осуществления строительного контроля

                          на основании договора)

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (в нужном

окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в департаменте
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного департаментом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

     __________________________   ______________________   __________

             (должность)                 (подпись)          (Ф.И.О.)

     "___" _____________20 ____ г.

МП (при наличии печати)