Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Губкинского
от 07 сентября 2020 года N 1454

            Образец заполнения заявления о выдаче разрешения

                     на ввод объекта в эксплуатацию

                             кому:

                             Начальнику управления архитектуры и

                             градостроительства Администрации города

                             Губкинского

                             Утученкову Игорю Васильевичу

                             (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                             от кого:

                             Общество с ограниченной ответственностью

                             "Технология"___

                             (застройщик - для физического лица - Ф.И.О.,

                                          паспортные данные,

                             ИНН 714698320;______________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                 электронной почты; для юридического

                             Юридический и почтовый адрес: 629830, ЯНАО,

                                лица - наименование организации, ИНН,

                                   юридический и почтовый адреса,

                             город Губкинский, микрорайон 12, дом 2._____

                               Ф.И.О. руководителя, телефон, факс, адрес

                                           электронной почты,

                             Руководитель Иванов Иван Иванович.

                                 Интернет-сайт, банковские реквизиты

                                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                             Телефон/ факс: 8-(3496)-1-11-11.

                             Адрес эл. почты: 111@mail.ru. Интернет-сайт:

                             www.oootechnology.__________________________

                             Реквизиты: Региональный банк Сбербанка______

                             России г. "Губкинский",_____________________

                             р/с 30230000000000012345,___________________

                             к/с___ 30100000000000023467, БИК 043000123__

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного    объекта    капитального    строительства/линейного

объекта/объекта  капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта

______Ремонтно-механическая мастерская___________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии

   с проектной документацией, кадастровый номер объекта (указываются в

       отношении учетного в государственном кадастре недвижимости

                       реконструируемого объекта))

на земельном участке:________89:14:020101:0008___________________________

                           (кадастровый номер земельного участка

                                    (земельных участков),

________________________________________________________________________,

     в пределах которого (которых) расположен объект капитального

                             строительства)

     Право на пользование землей закреплено ______договором аренды_______

                                               (наименование документа)

__________________________ от "__12_" ____апреля 2018_____ г. N _46/18__.

расположенного по адресу: _ РФ, ЯНАО, г. Губкинский, панель 5,  земельный

участок N 0012, строение 5_______________________________________________

   (адрес объекта капитального строительства, для линейных объектов -

_________________________________________________________________________

    указывается в виде наименований субъекта Российской Федерации и

                      муниципального образования)

     Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения

на  строительство  N 89-RU89301000-05-2016,  дата  выдачи   "10"   апреля

2016 г., выданного Администрацией города Губкинского.____________________

        (указывается орган, выдавший разрешение на строительство)

     Градостроительный план земельного участка N ______RU 89314000-003___

выдан  "_09_"________июня 2018____ г., _____Управлением   архитектуры   и

градостроительства Администрации города Губкинского______________________

      (орган, выдавший градостроительный план земельного участка)

_________________________________________________________________________

      (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

   (указывается вид правового акта и наименование органа исполнительной

                 власти субъекта Российской Федерации)

________________________________ от "___" ________________ г. N _________

     Сведения    об   объекте  капитального  строительства  (в  отношении

линейных объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м	6 190	6 190
В том числе надземной части	куб. м	6 190	6 190
Общая площадь	кв. м	1 200	1 200
Площадь нежилых помещений	кв. м	-	-
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	-	-
Количество зданий, сооружений	шт.	1	1
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест		-	-
Количество помещений		-	-
Вместимость		-	-
Количество этажей		-	-
В том числе подземных		-	-
Сети и системы инженерно-технического обеспечения		-	-
Лифты	шт.	-	-
Эскалаторы	шт.	-	-
Инвалидные подъёмники	шт.	-	-
Материалы фундаментов		-	-
Материалы стен		-	-
Материалы перекрытий		-	-
Материалы кровли		-	-
Иные показатели		-	-
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	-	-
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м	-	-
Количество этажей	шт.	-	-
В том числе подземных		-	-
Количество секций	секция	-	-
Количество квартир/общая площадь - всего, в том числе	шт./кв. м	-	-
1-комнатные	шт./кв. м	-	-
2-комнатные	шт./кв. м	-	-
3-комнатные	шт./кв. м	-	-
4-комнатные	шт./кв. м	-	-
Более чем 4-комнатные	шт./кв. м	-	-
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	-	-
Сети и системы инженерно-технического обеспечения		-	-
Лифты	шт.	-	-
Эскалаторы	шт.	-	-
Инвалидные подъёмники	шт.	-	-
Материалы фундаментов		-	-
Материалы стен		-	-
Материалы перекрытий		-	-
Материалы кровли		-	-
Иные показатели		-	-
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией: Ремонтно-механическая мастерская
Тип объекта		здание	здание
Мощность		-	-
Производительность		-	-
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
- сети водоснабжение	м	16	16
- сети электроснабжения	м	45	45
- сети теплоснабжения	м	16	16
- сети газоснабжения	м	34	34
Лифты	шт.	-	-
Эскалаторы	шт.	-	-
Инвалидные подъёмники	шт.	-	-
Материалы фундаментов		стальные трубы	стальные трубы
Материалы стен		кирпич	кирпич
Материалы перекрытий		пустотные ж/б плиты	пустотные ж/б плиты
Материалы кровли		металлочерепица	Металлочерепица
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)		-	-
Протяженность		-	-
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		-	-
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб		-	-
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи		-	-
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		-	-
Иные показатели		-	-
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания		С	С
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади		0,12	0,12
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций		пенопласт	пенопласт
Заполнение световых проемов		двухкамерный стеклопакет	двухкамерный стеклопакет

     Технический план (технические планы) подготовлен:

_4, 30.08.2019 кадастровым инженером Петровым Иваном Ивановичем____)_____

  (указывается количество технических планов, дата подготовки, Ф.И.О.

                         кадастрового инженера)

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства    (реконструкции)    осуществлялось:

_________________________________________________________________________

                 (указывается источник финансирования)

     Работы производились: подрядным/хозяйственным способом.

                              (нужное подчеркнуть)

Лицо,  осуществившее  строительство  ООО  "Гамбит",  юридический   адрес:

629830, РФ, ЯНАО, г. Губкинский, мкр 2, дом 12.__________________________

       (указывается наименование организации, юридический адрес

________________________________________________________________________.

    (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

                    договора строительного подряда)

     Строительный контроль осуществлялся_____не осуществлялся____________

                                   (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

    юридический адрес (в случае в случае осуществления строительного

                      контроля на основании договора)

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (в нужном

окне поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в управлении
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного управлением, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

     ____Директор_____     ___________________     ___Иванов П.П._____

        (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

     "_10_" __сентября___20 _19_ г.

МП (при наличии печати)