Приложение. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

В Администрацию города
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
тел. ________________________________
адрес электронной почты:
____________________________________

Заявление *
(форма заявления является примерной)

Прошу провести оценку (помещения, жилого помещения, многоквартирного жилого дома) по адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

на соответствие требованиям, установленным Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47, и признать:

помещение жилым помещением;

жилое помещение непригодным для проживания и многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;

многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Оцениваемое (помещение, жилое помещение, жилое помещение - квартира N _______, расположенное в многоквартирном жилом доме, подлежащем оценке) находится у меня в пользовании (собственности) на основании: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении (нужное подчеркнуть):

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

посредством почтовой связи на адрес __________________________________________

____________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подпись заявителя:

__________________________________________________ "___" _______________ 20__ года

             (Ф.И.О.)                    (подпись)

Заявление принято _____________________________________________ время (часы, минуты)

Подпись должностного лица __________________________________ (расшифровка подписи)

Примечание: *юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.