Приложение N 2. Примерная форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

                     ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗЕМЕЛЬ

                     ИЛИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

От ______________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование,

    организационно-правовая форма,сведения о государственной регистрации;

    для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                        (далее - заявитель)

Адрес заявителя(ей) _____________________________________________________

                          (местонахождение юридического лица;

                           место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) ____________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем____

________________________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: ___________________________________________________________________

(указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

                                                    (в пределах сроков,

                                                        установленных

_________________________________________________________________________

п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка_____________________________________

                         (если планируется использование всего земельного

_________________________________________________________________________

                       участка или его части)

Способ выдачи результата предоставления услуги___________________________

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

     не  возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,        передачу       (распространение,    предоставление,

доступ),обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение  моих

персональных  данных  исключительно  в целях предоставления муниципальной

услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления в администрацию города Рязани письменного обращения об

указанном    отзыве  в  произвольной  форме,  если  иное  не  установлено

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

     Мне  разъяснены  юридические  последствия  отказа  предоставить свои

персональные  данные  для  предоставления  муниципальной  услуги  "Выдача

разрешения  на использование земель или земельного участка, находящихся в

государственной или муниципальной собственности".

     Ответственность    за    нарушение    требований,    предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", мне разъяснена.

"____" ____________ 20__ г.

Заявитель ___________________________________________________ ___________

                  (Ф.И.О. физического лица,

                 представителя юридического лица)              (подпись)