Приложение N 1. Примерная форма заявления о предоставлении в безвозмездное пользование объектов муниципальной собственности муниципального образования - Новомичуринское городское поселение

Приложение N 1
к Административному регламенту

                     ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        о предоставлении в безвозмездное пользование объектов

      муниципальной собственности муниципального образования -

                Новомичуринское городское поселение

                                Кому_____________________________________

                                _________________________________________

                                        (должностное лицо органа

                                         местного самоуправления)

                            (от)_________________________________________

                             ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                             в лице представителя________________________

                             ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя)

                             действующего на основании___________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                             Реквизиты заявителя:________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              (для физических лиц: реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                               кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                       наименование организации,

                                    организационно-правовая форма)

                                  Адрес:_________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон:_______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить  в  безвозмездное  пользование  недвижимое  (движимое)

имущество _______________________________________________________________

по адресу: Рязанская область, ______________ (муниципальное образование),

_____________ ул. _______, дом N _______

Общая площадь _________ кв. м.

Срок пользования установить с "__"_______ 20__ г. по "__"________ 20__ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с ______________________ к/с __________________________________________

БИК ______________________ ИНН/КПП ______________________________________

Дополнительно сообщаю:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"__" ____________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"__" ____________ 20___ г.