Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          Кому __________________________________________

                          _______________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                         (от) ___________________________________________

                          _______________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                         в лице представителя ___________________________

                          _______________________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                         ________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                          Реквизиты заявителя: __________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                             (для физических лиц: реквизиты документа,

                              удостоверяющего личность (серия, номер,

                              кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                     наименование организации,

                                  организационно-правовая форма)

                          Адрес: ________________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон: ______________________________________

                                 Заявление

                          о предоставлении сведений

     Прошу   предос