Приложение N 1. Заявление об отказе от права собственности на земельный участок

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          Кому __________________________________________

                          _______________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                         (от) ___________________________________________

                          _______________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                         в лице представителя ___________________________

                          _______________________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                          Реквизиты заявителя: __________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                             (для физических лиц: реквизиты документа,

                              удостоверяющего личность (серия, номер,

                              кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                     наименование организации,

                              организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

                          Адрес: ________________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон: ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК

     В соответствии со статьей 53 Земельного кодекса Российской Федерации

прошу   Вас   прекратить  право  постоянного  (бессрочного)  пользования,

пожизненного   наследуемого   владения  (ненужное  зачеркнуть)  земельным

участком,  находящимся  в  муниципальной  собственности,  общей  площадью

___________________ кв. м с кадастровым номером _________________________

__________________________, расположенным по адресу: ____________________

______________________________________________________________, в связи с

_________________________________________________________________________

(указываются основания прекращения права пользования земельным участком)

Дополнительно сообщаю следующее__________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20___ г.