Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 09.09.2020 N 180-к

Наградной лист

____________________________________________________________________

         (наименование награды (поощрения) Министерства

                  здравоохранения Алтайского края)

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество ________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________

                              (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

                      (республика, край, область, город, район,

                               поселок, село, деревня)

5. Образование _____________________________________________________

               (специальность (направление подготовки), наименование

                    образовательной организации, год окончания)

6. Какими  государственными наградами РФ, государственными наградами

СССР, РСФСР, наградами    иностранных   государств,   ведомственными

наградами,   наградами     Алтайского    края,  наградами    органов

государственной    власти  Алтайского  края   и   органов   местного

самоуправления награжден(а) ранее, даты награждений ________________

____________________________________________________________________

7. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Общий стаж работы _______________________________________________

Стаж работы в отрасли __________в организации ______________________

9. Трудовая    деятельность  (включая  обучение  в  профессиональных

образовательных  организациях и образовательных организациях высшего

образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

10. Характеристика  с указанием  конкретных заслуг представляемого к

награждению и результатов его трудовой деятельности за последние три

года, данных о личности  награждаемого, его квалификации, конкретных

трудовых заслугах, сведений об эффективности и качестве работы.

11. Кандидатура рекомендована ______________________________________

                                 (наименование должности, органа,

                                           организации)

Руководитель          _____________________/________________________

                            (подпись)         (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20____ г.

М.П.