Приложение N 7. Минимальные требования к качеству оказания медицинской помощи

Приложение N 7
к Регламенту
оказания медицинской помощи
по профилю "психиатрия-наркология"
в Пермском крае, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения Пермского края
от 8 сентября 2020 г. N СЭД-34-01-05-368

Минимальные требования к качеству оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" в амбулаторных условиях в Пермском крае

N	Наименование мероприятия	Особенности применения
1	Ведение медицинской документации
1.1	Наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство	Рекомендуется в случае взятия под диспансерное наблюдение указывать это в бланке информированного добровольного согласия отдельно
2	Первичный осмотр пациента	Осуществляется врачом психиатром-наркологом (фельдшером-наркологом)
2.1	Оформление результатов первичного осмотра	Указывается причина обращения, жалобы, анамнез (все виды, особое внимание на длительность употребления, спектр веществ, наличие эпилептических припадков, травм головы), внешний осмотр (кожа, видимые слизистые, наличие следов от инъекций, самоповреждения, иные особенности), пальпация (описание печени, симптом сотрясения поясничной области), перкуссия (границы печени), аускультация сердца, АД, ЧСС, ЧДД, состояние мышц (особенно нижних конечностей при подозрении на алкоголизм); психический статус описывается подробно с указанием признаков изменений психоэмоциональной сферы, наличия обсессивно-компульсивного влечения, его степени, когнитивные функции, состояние сознания, ориентировка, наличие количественного и ситуационного контроля, толерантность, мотивация к употреблению веществ, критические способности
2.2	Установление предварительного диагноза в ходе первичного приема	Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения)
2.3	Формирование плана обследования и лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента	При выявлении состояния, требующего госпитализации в экстренной (неотложной) форме допускается только указание на направление в стационар
2.3.1	Лабораторные обследования: HBsAG, антитела к ВГС, ВИЧ. Биохимический анализ крови - минимум - АЛТ, ACT, ГГТП. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Иные - по показаниям	Первично выполняются всем, далее по показаниям, для контроля эффективности лечения, либо в соответствии со стандартами
2.3.2	Анализ мочи на содержание психоактивных веществ	Проводится минимум на 2 вещества либо визуальным методом, либо с использованием анализатора. Первично всем. Далее в соответствии с порядками или по показаниям (при клинических признаках употребления)
2.3.3	Инструментальные методы ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ	ЭКГ - ежегодно, при наличии показаний - в динамике; ЭЭГ - по показаниям; УЗИ органов брюшной полости - по показаниям
3	Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи	Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения). Клинический диагноз устанавливается не позднее 10 дней с момента обращения
4	Назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком	Лекарственные препараты указываются в медицинской документации в соответствии с международным непатентованным наименованием
5	Повторный прием	Фиксируется АД, ЧСС, ЧДД, отражаются жалобы, динамика по сравнению с прошлым приемом, эффект от препаратов, побочные эффекты, психический статус. Отмечается исполнение пациентом плана лечения и обследования, при необходимости производится коррекция ранее назначенного лечения
6	Экспериментально-психологическое обследование	Осуществляется при постановке диагноза, далее - в соответствии с порядками. Проводится врачом психиатром-наркологом (фельдшером-наркологом), или медицинским психологом или клиническим психологом или психотерапевтом с использованием тестовых методик и иных профессиональных средств и навыков). К использованию рекомендуются следующие методики: методика диагностики склонности к различным зависимостям (автор Г.В. Лозовая), диагностика потребности новых ощущений (краткий вариант психологического опросника Цукермана), шкала депрессии Бека, опросник Спилбергера для исследования тревожности
7	Изменение диагноза	Обосновывается в медицинской документации, в необходимых случаях с проведением врачебной комиссии
8	Соблюдение сроков диспансерного наблюдения и частоты явок	Изменение сроков диспансерного наблюдения и частоты явок при осуществлении диспансерного наблюдения должно быть обоснованным (как клиническими доводами, так и социальными)

Минимальные требования к качеству оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" в стационарных условиях (условиях дневного стационара) в Пермском крае

N	Наименование мероприятия	Особенности применения
1	Ведение медицинской документации
1.1	Взятие информированного добровольного согласия гражданина, либо его законного представителя (в зависимости от возраста и нозологии)	Если в силу тяжести состояния пациент не может выразить свою волю, то решение об оказании медицинской помощи принимается консилиумом или врачебной комиссией или лечащим (дежурным) врачом единолично, с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации)
2	Первичный осмотр пациента врачом психиатром-наркологом	Производится в приемном отделении (кабинете), либо непосредственно в лечебном подразделении. Описание аналогичное п. 2.1 предыдущего раздела (в амбулаторных условиях)
2.1	Установление предварительного диагноза	Производится не позднее 2 часов с момента поступления пациента. Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения)
2.2	Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза
2.3	Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования
2.4	Назначение лекарственных препаратов (указанных в стандартах и клинических рекомендациях) с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний	Производится по международному непатентованному наименованию
2.5	Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций	Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения). Клинический диагноз устанавливается в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, в случае необходимости дифференциальной диагностики с психиатрическими и неврологическими заболеваниями, допускается установка клинического диагноза в течение 7 суток; при поступлении пациента по экстренным (неотложным) показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение
3	Осмотры врачами-специалистами
3.1	Осмотр врачом психиатром-наркологом	Осмотр врачом психиатром-наркологом производится ежедневно с внесением соответствующей записи в медицинскую документацию. Проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром)
3.2	Осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом	Производится при нарушениях витальных функций, при ургентных состояниях, для дифференциальной диагностики тяжелых заболеваний
3.3	Осмотр врачом-терапевтом	Проводится при наличии сопутствующих соматических заболеваний, кроме очевидной ремиссии
3.4	Осмотр врачом-неврологом	Проводится при наличии неврологической симптоматики, прогрессирующем снижении уровня сознания, явных поражениях периферической нервной системы, в целях исключения внутримозговых острых патологических процессов
3.5	Осмотр врача-психиатра	Назначается при развитии психотической симптоматики, для дифференциальной диагностики с психическими заболеваниями
3.6	Консультация врача-психотерапевта и сопутствующие мероприятия (различные виды психотерапии)	Первично назначается лечащим врачом при необходимости психотерапевтической коррекции, количество дальнейших консультаций определяется самим психотерапевтом (не менее 4). Проводится только при госпитализации в плановом порядке, может быть, как индивидуально, так и в группе
3.7	Консультация психолога (медицинского, клинического) и сопутствующие мероприятия (различные виды психокоррекции)	Первично назначается лечащим врачом при необходимости психокоррекции, количество дальнейших консультаций определяется самим психологом (не менее 3). Проводится только при госпитализации в плановом порядке, может быть, как индивидуально, так и в группе
3.8	Консультация врача-физиотерапевта	Первично назначается лечащим врачом при необходимости физиотерапии, количество дальнейших процедур определяется физиотерапевтом (не менее 7 процедур). Проводится при госпитализациях, как в плановом, так и в экстренном (неотложном) порядке
4	Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке	Производится с соблюдением действующих нормативных правовых актов. При наличии согласия пациента, листок нетрудоспособности выдается в электронном виде
5	Проведение лабораторных и инструментальных исследований
5.1	ЭКГ	Делается всем, повторно по показаниям
5.2	ЭЭГ, УЗИ	Делается по показаниям
5.3	Общий анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий анализ мочи	Всем, повторно по показаниям для оценки динамики или при ухудшении состояния
5.4	RW, определение HBsAG, антител к ВГС, ВИЧ	Всем, ежегодно. При наличии показаний повторное назначение. При наличии информации из других медицинских организаций, либо в ЕИСЗ ПК, допускается использование этой информации
6	Эпикриз - пишется подробно с изложением причин госпитализации, жалоб, анамнеза, объективного статуса, диагноза, проведенных исследований, лечения, указывается динамика и состояние при выписке, даются рекомендации	Пишется в день выписки пациента из стационара. Пациенту на руки выдается краткий вариант эпикриза (в виде справки о пребывании в стационаре), по требованию пациента - развернутый. При переводе пациента пишется переводной эпикриз