Приложение 1. Заявление о включении в список лиц, подлежащих страхованию

Приложение 1
к Положению
о порядке и условиях страхования
народных дружинников за счет средств
бюджета Гаврилово-Посадского
муниципального района

Председателю координирующего штаба при Главе

Гаврилово-Посадского муниципального района

Дружинника ___________________________

_______________________________________

ФИО полностью

Дата рождения __________________________

Паспорт ________________________________

________________________________________

Проживающего по адресу _________________

________________________________________

Телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу застраховать меня от несчастных случаев при исполнении обязанностей дружинника на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, положением о порядке и условиях страхования народных дружинников за счёт средств бюджета Гаврилово-Посадского муниципального района.

Дата ___________________

Подпись ________________