Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно) и имеющим продолжительность работы не менее 15 календарных лет, пенсионерам, выезжающим на постоянное место жительства за пределы Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления единовременной

материальной помощи гражданам,

достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам

соответственно и имеющим продолжительность

работы не менее 15 календарных лет,

пенсионерам, выезжающим на постоянное

место жительства за пределы Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                                   Начальнику ТО КГКУ "УСЗН" по

                                   Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                   муниципальному району

                                   Красноярского края

                                   ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   телефон ______________________________

                                   e-mail _______________________________

                         Заявление

    о предоставлении единовременной материальной помощи гражданам,

  достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно)

    и имеющим продолжительность работы не менее 15 календарных лет,

   пенсионерам, выезжающим на постоянное место жительства за пределы

         Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

     Прошу    предоставить  мне  единовременную  материальную  помощь  по

категории (нужное отметить):

     получатель пенсии по старости;

     получатель пенсии по выслуге лет;

     получатель пенсии по инвалидности;

     нетрудоспособные граждане, получающие социальную пенсию.

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

     выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________;

     перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                 (указать наименование и реквизиты банка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа,  предоставляющего  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     В  случае  если  выезд  на  постоянное  место  жительства за пределы

муниципального  района  не состоялся, обязуюсь вернуть полученную выплату

в течение 5 рабочих дней с даты возврата проездного документа.

"__"_________________ 202 __ г.  ______________________

(подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста ________