Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом по социальной политике мэрии г. Кызыла
государственной услуги по предоставлению субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения приводится в соответствии с источником

Образец заявления

Наименование уполномоченного органа

_______ ДСП мэрии г. Кызыла _______

Заявление N ________ от "___" _________ 20___ г.

Я, ___________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. заявителя или лица, действующего на основании доверенности)

прошу предоставить мне и членам моей семьи, проживающим в настоящее время

по адресу: ____________________________________________ в жилом помещении

общей площадью ___ кв. м, л/счет _______________________________________,

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Реквизиты для перечисления субсидии _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и N отделения банка, отделения почтовой связи)

на персонифицированный счет (пластиковую карту) _________________________

контактный телефон ______________________ наличие льгот _________________

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Год рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

	I	II	III	IV	V	VI	Средний	Совокупный доход
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Обязуюсь:

     вносить плату за жилое помещение  и  коммунальные  услуги  в  полном

объеме (без уменьшения суммы субсидии) в срок, установленный п. 1 ст. 155

Жилищного кодекса Российской Федерации.

     2.  Представить  уполномоченному  органу  документы  о   наступлении

событий, которые  влекут  за  собой  уменьшение  размера   субсидии, либо

прекращении права на  получение  субсидии  (изменение  места  постоянного

жительства получателя субсидии и членов его семьи, основания  проживания,

гражданства, состава семьи) в течение  одного  месяца  после  наступления

указанных событий.

     Я информирован, что в случае невыполнения указанных  требований  без

уважительной причины, неосновательно перечисленные  в  качестве  субсидии

средства засчитываются в счет будущих субсидий, а при отсутствии права на

получении субсидии в последующие месяцы эти средства обязуюсь добровольно

вернуть в бюджет Республики Тыва.

     Я информирован,  что  в  случае  отказа  от  добровольного  возврата

указанных средств они будут истребованы в судебном порядке в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Я информирован, что в случае  неоплаты  текущих  платежей  за  жилое

помещение и коммунальные услуги в течение 2  месяцев,  либо  невыполнения

соглашения  по  погашению   задолженности,   в   случае   непредставления

уполномоченному органу документов,  подтверждающих  наступление  событий,

которые  влекут  за  собой  изменение  условий  предоставления  субсидии,

перечисление субсидии приостанавливается.

     Все  совершеннолетние   члены   семьи   несут     ответственность за

достоверность представленных сведений, а также документов, в которых  они

содержатся, и согласны  на  проверку  работником  уполномоченного  органа

представленных сведений.

     Согласен(а) на обработку своих персональных данных для назначения  и

выплаты субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных  услуги  и  на

передачу моих персональных данных в другие организации, предоставление из

этих организаций моих  персональных  данных  Департаменту  по  социальной

политике мэрии г. Кызыла.

     Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

     1) фамилия, имя, отчество, адрес всех членов семьи,  прописанных  по

данному адресу, номера основных документов, удостоверяющих  их  личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     2) сведения о праве собственности;

     3) сведения о доходах членов семьи;

     4) сведения о технических характеристиках жилого помещения;

     5) сведения о номере счета в банке для перечисления суммы субсидии;

     6) сведения о наличии инвалидности;

     7) сведения о наличии или об отсутствии задолженности за ЖКУ.

Заявитель:

Подпись _______________________/________________________________________/

                                         (расшифровка подписи)

Документ принял специалист _______________/_____________________________/

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

Проверил начальник отдела _____________________/________________________/

"___" __________ 20___ г.

М.П.