Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячных субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления в 2020 году субсидий
на компенсацию расходов в форме возмещения затрат
поставщикам социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга,
но не участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), при получении у них
гражданином социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой предоставления
социальных услуг

                                                               Форма

                              В Комитет по социальной политике

                              Санкт-Петербурга

                              от____________________________________

                                               (Ф.И.О(1))

                              ______________________________________

                                            (Должность)

                              ______________________________________:

                                  Наименование юридического лица

                                  индивидуального предпринимателя)

                              адрес:

                              юридический___________________________

                              ______________________________________:

                              фактический___________________________

                              _____________________________________;

                              почтовый______________________________

                              ______________________________________;

                              телефон______________________________;

                              факс_________________________________;

                              адрес электронной почты______________;

                              ОГРН/ОГРНИП___________________________

                              ______________________________________

                              ИНН/КПП_______________________________

                              Заявление

    о предоставлении ежемесячных субсидий на компенсацию расходов

   в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных

     с предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных

       индивидуальной программой предоставления социальных услуг

   В соответствии с пунктом 4.1 Порядка предоставления ежемесячных

субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщикам

социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

Санкт-Петербурга, но не участвующим в выполнении государственного задания

(заказа), при получении у них гражданином социальных услуг,

предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных

услуг, (далее - Порядок) прошу выплатить

____________________________________________________________________

     (Полное наименование юридического лица/индивидуального

                          предпринимателя)

ежемесячные субсидии в размере __________(__________________) рублей

                                           (Сумма прописью)

за социальные услуги, предоставленные получателю(ям) социальных услуг

____________________________________________________________________

  (Форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма

  социального обслуживания (до четырех часов, свыше четырех часов),

 стационарная форма социального обслуживания (временное, постоянное,

                      пятидневное проживание)

   за_____20__года, согласно копии(ям) акта(ов), реестру получателей

социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период, справке-расчету

размера ежемесячных субсидий за предоставленные социальные услуги

получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период,

справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг

и размера платы, произведенной получателем социальных услуг за

предоставленные социальные услуги за отчетный период.

   Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам, указанным в

соглашении о предоставлении субсидий.

   Прилагаю к заявлению следующие документы, подтверждающие размер

ежемесячных субсидий:

   1. Копию(и) акта(ов) о социальных услугах, предоставленных поставщиком

социальных услуг в Санкт-Петербурге.

   2. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный

период с приложением копий документов в соответствии с пунктом 4.1.2

Порядка.

   3. Справку-расчет размера ежемесячных субсидий на компенсацию расходов

в форме возмещения затрат за предоставленные социальные услуги

получателям социальных услуг за отчетный период.

   4. Справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных

услуг и размера платы получателя социальных услуг за предоставленные

социальные услуги за отчетный период.

   Заверенные поставщиком копии справок о доходах получателя социальных

услуг в случае их предоставления иными организациями, кроме

Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Городской

информационно-расчетный центр"(2).

   5. Копии документов, подтверждающих затраты поставщика социальных

услуг, связанные с предоставлением социальных услуг в соответствующих

формах социального обслуживания.

   Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

   Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений предупрежден.

   Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не

возражаю.

_________________________          _________________________________

       (Подпись)                         (Расшифровка подписи)

"__"_______________20__года

_______________________

(1) Отчество указывается при наличии;

(2) Предоставляются один раз по договорам между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг, заключенным в отчетном периоде.