Приложение N 6. Справка-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги

Приложение N 6
к Порядку предоставления в 2020 году субсидий
на компенсацию расходов в форме возмещения затрат
поставщикам социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга,
но не участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), при получении у них гражданином
социальных услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных услуг

                          Справка-расчет

размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера

            платы за предоставленные социальные услуги

____________________________________________________________________

                  (ФИО получателя социальных услуг)

   за период с "__"_________ 20__ года по "__"________ 20__ года

Доход семьи _________________________________, состоящей из__человек,

            (ФИО получателя социальных услуг)

в том числе:

Фамилия, имя, отчество	Год, число месяц рождения члена семьи	Степень родства	Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно"	Сумма дохода, руб.	Примечание (наименование, N, дата документа, подтверждающего доход)
1	2	3	4	5	6
Совокупный доход семьи

Совокупный доход семьи составляет: _________ (______________________

______________________________________________________________) руб.

                  (Сумма цифрами и прописью)

С пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от

18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого

дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" ознакомлен

"__"___________20___ г.  _____________  __________________________

                           (Подпись)       (Расшифровка подписи)

Иных доходов в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства

Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил

определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг

бесплатно" НЕ ИМЕЮ.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"___________20___ г.  _____________  __________________________

                           (Подпись)       (Расшифровка подписи)

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверных

сведений

"__"___________20___ г.  _____________  __________________________

                           (Подпись)       (Расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи (СДС)____________________________________

                                (ФИО получателя социальных услуг)

составил _________________________________________________руб. /чел.

                      (Сумма цифрами и прописью)

Расчет СДС:

, где:

    - совокупный доход семьи за последние 12 календарных месяцев,

предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных

услуг, согласно представленным справкам, руб.;

     - число членов семьи, чел.;

   12 - количество месяцев.

Расчет составил_____________________________________________________

                  (ФИО, должность специалиста, полное наименование

                             поставщика социальных услуг)

"___"________________20__ г.  ____________ __________________________

                                (Подпись)    (Расшифровка подписи)

Величина прожиточного минимума по соответствующей основной

социально-демографической группе населения за __ квартал

20___г.__________руб.

Размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг

бесплатно составляет ___(1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 4,0) величины прожиточного

минимума.

Форма социального обслуживания:

____________________________________________________________________

(Форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма

социального обслуживания (до четырех часов, свыше четырех часов),

стационарная форма социального обслуживания (временное, постоянное,

пятидневное проживание)

Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны N________

дата выдачи_____________

Размер платы за предоставленные социальные услуги(1)__________%.

Руководитель

___________________________________________

(Наименование поставщика социальных услуг)

___________/____________________________

(Подпись)      (Расшифровка подписи)

   М.П. (При ее наличии)

__________________________

(1) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283"