Приложение N 9. Заявление о заключении соглашения о предоставлении субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 9
к Порядку предоставления в 2020 году субсидий
на компенсацию расходов в форме возмещения затрат
поставщикам социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга,
но не участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), при получении у них гражданином
социальных услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных услуг

                                                               Форма

                             В Комитет по социальной политике

                             Санкт-Петербурга

                             от_____________________________________

                                             (Ф.И.О.(1))

                             _______________________________________

                                              (Должность)

                             _______________________________________.

                             Наименование юридического лица

                             индивидуального предпринимателя)

                             адрес:

                             юридический____________________________

                             _______________________________________.

                             фактический____________________________

                             _______________________________________.

                             почтовый_______________________________

                             _______________________________________;

                             телефон________________________________;

                             факс___________________________________;

                             адрес электронной почты________________;

                             ОГРН/ОГРНИП____________________________

                             _______________________________________

                             ИНН/КПП________________________________

                               Заявление

   о заключении соглашения о предоставлении субсидий на компенсацию

    расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг,

       связанных с предоставлением гражданам социальных услуг,

       предусмотренных индивидуальной программой предоставления

                            социальных услуг

   В соответствии с пунктом 2.4 Порядка предоставления в 2020 году

субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщикам

социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

Санкт-Петербурга, но не участвующим в выполнении государственного задания

(заказа), при получении у них гражданином социальных услуг,

предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных

услуг, утвержденного распоряжением Комитета по социальной политике

Санкт-Петербурга от 07.09.2020 N 1867-р (далее - Порядок),

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

направляет пакет документов для заключения соглашения о предоставлении

субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщикам

социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

Санкт-Петербурга, но не участвующим в выполнении государственного задания

(заказа), при получении у них гражданином социальных услуг,

предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных

услуг.

   Достоверность и полноту сообщенных сведений и документов, прилагаемых

к заявлению о заключении соглашения, подтверждаю.

   Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений предупрежден.

   Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не

возражаю.

Руководитель организации _____________  ____________________________

                           (Подпись)       (Расшифровка подписи)

М.П. (При ее наличии)

"__"___________ 20__ года