Приложение N 4. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

Приложение N 4
к Порядку предоставления в 2020 году субсидий
на компенсацию расходов в форме возмещения затрат
поставщикам социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга,
но не участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), при получении у них гражданином
социальных услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных услуг

                Реестр от_________________ N__________

             получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

в___________________________________________________________________

              (Наименование поставщика социальных услуг)

           за период с______________ по___________ 20 года

по форме социального обслуживания___________________________________

           Форма социального обслуживания на дому; полу стационарная

               форма социального обслуживания (до четырех часов,

               свыше четырех часов); стационарная форма социального

           обслуживания (временное, постоянное, пятидневное проживание)

N п/п

Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг

Документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг, серия, номер

Дата рождения получателя социальных услуг

Адрес получателя социальных услуг

И няне И дуальная программа предоставления социальных услуг

Договор

Предоставление социальных услуг

Дата и номер акта о предоставлении социальных услуг

Количество оказанных социальных услуг

Стоимость оказанных социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб

Размер

Адрес места жительства получателя социальных услуг

Адрес места пребывания получателя социальных услуг

N

Дата составления

Срок действии с "__" 20__ по "__" 20__

N

Дата

Срок действия с "__" 20__ по "__" 20__

Дата начала предоставления

Дата окончания предоставления

Количество дней предоставления

Платы за счет средств получателя социальных услуг, руб

Размер ежемесячной субсидии поставщику социальных услуг руб

1

2

3

4

S

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

15

17

18

19

20

Итого

X

X

X

X

X

Х

X

X

X

   Итого сумма ежемесячной субсидии:___________ (_____________) руб.

                                    (Сумма цифрами и прописью)

Численность получателей социальных услуг _______ чел.

Руководитель ___________________________________________

             (Наименование поставщика социальных услуг)

(Подпись)                   (Расшифровка подписи)

МП (При наличии)