Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

                                Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

                                                          Примерная форма

                                     Председателю комиссии по подготовке

                                     проекта Правил землепользования и

                                     застройки города Жердевки Жердевского

                                     района Тамбовской области

                                     _____________________________________

                                     Заявитель

                                     _____________________________________

                                         (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                              паспортные данные,

                                     _____________________________________

                                      для юридических лиц: наименование,

                                        организационно-правовая форма

                                     _____________________________________

                                               ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                     _____________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес

                                         проживания, места нахождения)

                                     Тел. ________________________________

                                     e-mail ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров       разрешенного    строительства/реконструкции    (ненужное

зачеркнуть)  объектов  капитального  строительства на земельном участке

     с кадастровым номером (указать при наличии) _______________________,

     расположенном по адресу: ___________________________________________

     в части:  (указываются заявляемые на отклонение предельные параметры

разрешенного строительства (реконструкции)

а) минимальных отступов от границ земельного участка ___________________;

б) количества надземных этажей (предельной высоты здания, строения,

сооружения) ____________________________________________________________;

в) процента застройки в границах земельного участка ____________________;

г) иных показателей, установленных градостроительным регламентом ________

Сведения о земельном участке:

     площадь земельного участка _________________ кв. м;

     вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

     реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель

использует земельный участок: ___________________________________________

                           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_________________________________________________________________________

Сведения  об  объекте  капитального   строительства,   расположенном   на

земельном участке (при наличии):

     кадастровый номер объекта капитального строительства _______________

Основания   для   обращения   за   муниципальной   услугой   (указываются

характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки)

_________________________________________________________________________

   (размер земельного участка меньше установленных градостроительным

        регламентом минимальных размеров земельных участков;

_________________________________________________________________________

   конфигурация, инженерно-геологические или иные неблагоприятные для

            застройки характеристики земельного участка)

что подтверждается** ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

Информацию  о  результате  предоставления  муниципальной   услуги   прошу

направить следующим способом:

_________________________________________________________________________

    почтовым отправлением, результат выдать в Администрации указать

          наименование муниципального образования, в МФЦ

_________________________________________________________________________

                          (указать нужное)

     Об    обязанности    нести   расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  общественных  обсуждений  или публичных слушаний по вопросам

предоставления    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства, проинформирован.

______________________ __________________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

"___" ________________ 20___ г.

     * Примечание. За полноту и достоверность предоставленных в заявлении

сведений несет ответственность заявитель.

     ** Указать  обоснование  невозможности осуществления строительства в

соответствии  с  установленными  предельными   параметрами   разрешенного

строительства, реконструкции с приложением подтверждающих документов (при

наличии).