Приложение N 4

Приложение N 4

Приложение N 1
к Административному регламенту

На бланке организации

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифов на _________________________________ на 20___ год

                            (вид регулируемой деятельности)

1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                   (в соответствии с учредительными документами)

2. ОГРН, дата присвоения ОГРН и наименование органа, принявшего

решение о регистрации юридического лица _________________________________

                                             (согласно свидетельству

_________________________________________________________________________

      о государственной регистрации в качестве юридического лица)

3. ИНН/КПП ______________________________________________________________

         (согласно свидетельству о постановке на учет в налоговом органе)

4. Юридический адрес ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Адрес фактического местонахождения органов управления ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной     сети

"Интернет", адрес электронной почты _____________________________________

8. Руководитель _________________________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

              (последнее - при наличии), телефон, e-mail)

9. Контактное лицо ______________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

              (последнее - при наличии), телефон, e-mail)

10. Система налогообложения в базовом периоде ___________________________

_________________________________________________________________________

11. Система налогообложения на регулируемый период ______________________

_________________________________________________________________________

12. Основания, по которым заявитель обратился в    орган    регулирования

тарифов для установления тарифов ________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Действующий тариф ___________________________________________________

                            (руб. - коп. без НДС, кем установлен,

_________________________________________________________________________

                         дата, номер документа)

14. Заявляемая величина тарифа на регулируемый период ___________________

_________________________________________________________________________

                         (руб. - коп. без НДС)

15. Вид тарифа __________________________________________________________

                              (одноставочный, двухставочный)

16. Метод регулирования тарифов, который регулируемая организация считает

необходимым применить    при     регулировании       тарифов на ее товары

(работы, услуги) ________________________________________________________

                    (в соответствии с Основами ценообразования в сфере

_________________________________________________________________________

водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства

_________________________________________________________________________

Российской Федерации от 13.05.2013 N 406 "О государственном регулировании

_________________________________________________________________________

             тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения")

17. Перечень     прилагаемых       документов      с указанием количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(руководитель (уполномоченное им лицо)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                               (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                            (дата регистрации заявления)