Приложение N 3

Приложение N 3

Приложение N 1
к Административному регламенту

На бланке организации

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            об установлении тарифов на социальные услуги,

       предоставляемые гражданам поставщиками социальных услуг

1. Полное        наименование    организации, осуществляющей регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                     (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность,  фамилия,    имя,

отчество (последнее - при наличии) ______________________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя,     отчество    (последнее -

при наличии) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Система налогообложения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заявляемая величина тарифов представлена в приложении на _____ листах.

7. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных

листов __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(руководитель (уполномоченное им лицо)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                               (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                            (дата регистрации заявления)