Приложение N 5

Приложение N 5

Приложение N 1
к Административному регламенту

На бланке организации

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       об установлении платы за подключение (технологическое

          присоединение) к системе теплоснабжения, платы

     за подключение в индивидуальном порядке, а также в случае,

        когда размер платы за подключение в ценовых зонах

        теплоснабжения определяется органом регулирования

1. Полное     наименование       организации, осуществляющей регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                    (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

5. Контактный телефон (факс) ____________________________________________

6. ИНН/КПП ______________________________________________________________

7. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность,  фамилия,    имя,

отчество (последнее - при наличии) ______________________________________

_________________________________________________________________________

8. Основания, по которым заявитель обратился в службу ___________________

_________________________________________________________________________

9. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных

листов __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(руководитель (уполномоченное им лицо)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                               (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                            (дата регистрации заявления)