Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи "Единовременное социальное пособие"

 Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

по предоставлению государственной

социальной помощи малоимущим одиноко

проживающим гражданам, малоимущим семьям,

проживающим на территории Красноярского края,

которые по не зависящим от них причинам

имеют среднедушевой доход ниже величины

прожиточного минимума,

установленного в Красноярском крае

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                        по Советскому району в г.Красноярске Иванову А.С.

                                _________________________________________

                                       (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                             от Кузнецовой Марии Ивановны

                                                  (ФИО без сокращений)

                           Заявление

        о предоставлении государственной социальной помощи

               "Единовременное социальное пособие"

     Я, Кузнецова Мария Ивановна

           (Ф.И.О. заявителя)

     Прошу    оказать    государственную    социальную    помощь  в  виде

единовременного социального пособия

     Государственную социальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N

-

открытый в: _____________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи: N 700

О принятом решении прошу направить уведомление:

По электронной почте: ___________________________________________________

На бумажном носителе по адресу: пгт.Северный, ул.Мира, д.11, кв.1

     3.  Адрес  места  жительства  (пребывания)  обратившегося заявителя:

г.Красноярск, ул.Мира, д.11, кв.1

     3.1. Адрес фактического проживания обратившегося заявителя: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона заявителя:

8

9

2

3

3

0

0

1

4

4

5

5

     5. Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт ______________	Дата рождения	10.01.1963
	Серия	11111
	Номер	250036
	Дата выдачи	25.07.2004
	Кем выдан	Советского района г.Красноярска

     6. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Кузнецов Иван Иванович	22.07.1963	супруг
Кузнецов Петр Иванович	01.01.1999	сын
Кузнецова Ольга Ивановна	12.09.2004	дочь

     7. Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Кузнецова  Мария Ивановна: Центральная районная больница, ул.Ленина,

д.1;

     Кузнецов Петр Иванович: Школа N 1, ул.Центральная, д.10

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.).	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности	Кузнецовой М.И.: 21000,00	Поликлиника N 25, г.Красноярск, ул.Ленина, д.1
	Кузнецова И.И.: 35000,00	Лицей N 1, ул.Центральная, д.10
2. Пенсии, пособия, стипендии	стипендия Кузнецова П.И.: 9000,00; пенсия Кузнецовой М.И.: 36000,00	Техникум транспорта, г.Кемерово, ул.Ленина 10 Отделение ПФР Советского района г.Красноярска
3. От предпринимательской деятельности	нет
4. Полученные алименты	нет
5. Иные виды полученных доходов	нет

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: 101000,00 руб.

     8.  Сведения  о  недвижимом имуществе, принадлежащем членам семьи на

праве собственности и/или находящимся в пользовании:

N п/п	Вид и наименование имущества	Основания пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Ф.И.О. собственника
1	квартира	Совместная по 1/2 доли	Мира, д.11, кв.1	65,4	Кузнецова М.И. Кузнецов И.И.
2

     Достоверность    и    полноту    сведений,   указанных  в  заявлении

подтверждаю.  Мне  известно,  что  достоверность сведений, содержащихся в

заявлении и прилагаемых документах, подлежит проверке ТО КГКУ "УСЗН".

     Дата  18.09.2020                                   Подпись заявителя

Кузнецовой М.И.

     Согласие  совершеннолетних членов семьи на получение государственной

социальной  помощи  в  виде  единовременного  социального  пособия  и  на

обработку  персональных  данных  в объеме, необходимом для предоставления

государственной услуги:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись
Кузнецов И.И.	17.09.2020	Кузнецова И.И.
Кузнецов П.И.	17.09.2020	Кузнецова П.И.

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя Кузнецова М.И.           18.09.2020

     Заявление принято

     N 328

     Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	Подпись
5	18.09.2020	Сидорова М.И.

_________________________________________________________________________

        Отрывной талон к заявлению N 328 от 18.09.2020 года

     N 328

Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	подпись
5	18.09.2020	Сидорова