Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи "Единовременное социальное пособие"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению государственной

социальной помощи малоимущим

одиноко проживающим гражданам,

малоимущим семьям, проживающим

на территории Красноярского края,

которые по не зависящим от них

причинам имеют среднедушевой

доход ниже величины прожиточного

минимума, установленного

в Красноярском крае

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                                _________________________________________

                                      (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                От ______________________________________

                                            (ФИО без сокращений)

                           Заявление

      о предоставлении государственной социальной помощи

              "Единовременное социальное пособие"

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

     Прошу    оказать    государственную    социальную    помощь  в  виде

единовременного социального пособия.

     Государственную социальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

 открытый в:_____________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи:

N _______________________________________________________________________

О принятом решении прошу направить уведомление:

По электронной почте: ___________________________________________________

На бумажном носителе по адресу: _________________________________________

     3. Адрес места жительства (пребывания) обратившегося заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.1. Адрес фактического проживания обратившегося заявителя:

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона заявителя:

5. Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт

Дата рождения

Серия

Номер

________________

Дата выдачи

Кем выдан

6. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Степень родства

     7. Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца:

____________________________________________________________________ руб.

     8.  Сведения  о  недвижимом имуществе, принадлежащем членам семьи на

праве собственности и/или находящемся в пользовании:

N п/п	Вид и наименование имущества	Основания пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Ф.И.О. собственника
1
2

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых

документах, подлежит проверке ТО КГКУ "УСЗН".

     Дата        __________________________        Подпись      заявителя

_________________________

     Согласие  совершеннолетних членов семьи на получение государственной

социальной  помощи  в  виде  единовременного  социального  пособия  и  на

обработку  персональных  данных  в объеме, необходимом для предоставления

государственной услуги:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

_________________________________________________________________________

Заявление принято

N ____________________________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению N ___ от ____________ 20 года

N ____________________________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись