Приложение N 1. Заявление об оказании адресной материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение N 1
к Порядку

                                   В ____________________________________

                                      (название территориального органа)

                                   по ___________________________________

                                        (наименование муниципального

                                   ______________________________________

                                        образования (района города)

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   постоянно проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                об оказании адресной материальной помощи

                 в связи с трудной жизненной ситуацией

     Прошу оказать мне (моей семье) адресную материальную помощь в  форме

денежной выплаты в связи с возникшей трудной жизненной ситуацией ________

_________________________________________________________________________

   (указать обстоятельства наступления трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Сообщаю сведения о себе и членах моей  семьи,  зарегистрированных

по одному адресу:

Ф.И.О.	Год рождения	Родствен- ные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время
1	2	3	4	5
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)*

     *) Указываются запрашиваемые данные по всем  членам  семьи,  включая

несовершеннолетних детей.

     2. Сообщаю сведения* о своих доходах и доходах членов семьи  за  три

месяца, предшествующих месяцу  обращения  за  государственной  социальной

помощью;  об  имуществе,  принадлежащем  мне  и  членам  семьи   на праве

собственности, о вкладах в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах

имущественного характера:

     * Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,   указываются по

состоянию на 1-е число месяца подачи заявления.

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

                           (подпись гражданина, претендующего на оказание

                                   адресной материальной помощи)

Прошу перечислить денежную выплату на лицевой счёт: _____________________

_________________________________________________________________________

       (номер лицевого счёта и отделения кредитного учреждения)

через организацию федеральной почтовой связи: ___________________________

                                              (номер почтового отделения)

                         (нужное заполнить)

     Даю согласие на обработку  с  использованием  средств  автоматизации

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении.  В  целях

реализации моих прав  на  получение  мер  социальной  поддержки  оператор

вправе осуществлять сбор, передачу, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес,  документ,  удостоверяющий

личность, сведения о дате выдачи  указанного  документа  и   выдавшем его

органе, размер доходов, сведения о лицевом счёте  кредитной  организации,

СНИЛС)  в  течение  срока,  необходимого  для  ведения     федерального и

регионального регистров (реестров) лиц, имеющих право на меры  социальной

поддержки. Проинформирован, что  отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом   от   27.07.2006   N   152-ФЗ   "О

персональных данных", осуществляется на  основании  заявления,  поданного

оператору.

Согласен                           Не согласен (нужное подчеркнуть)

__________________________________ Дата _________________________________

             (подпись)

Заявление зарегистрировано в ____________________________________________

N _____________________ Дата ___________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего заявление)