Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий жизни семьи (одинокого гражданина) для оказания адресной материальной помощи

Приложение N 2
к Порядку

                           АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

    материально-бытовых условий жизни семьи (одинокого гражданина)

               для оказания адресной материальной помощи

                                                "__" _____________ 20__ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество специалистов территориального органа,

                        проводивших обследование)

составили настоящий акт о ниже следующем:

	Ф.И.О.	Дата рождения	Род занятий
1	2	3	5
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

     * В таблице следует указать  запрашиваемые  данные  по  всем  членам

семьи, включая несовершеннолетних детей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _______ кв. метров; форма собственности: _________________

число комнат: _________.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.,  в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть) _______________________

Благоустройство  жилища  (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,

лифт, телефон т.д. (нужное подчеркнуть) _________________________________

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Супруг (супруга): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовое  положение  (в  т.ч.  наличие личного подсобного хозяйства или

крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя ________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства наступления трудной жизненной ситуации ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________   _________________________   ___________________________

    (дата)           (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)

     Расчёт размера адресной материальной  помощи,  оказываемой  за  счёт

средств областного бюджета Ульяновской области, в денежном выражении

Величина прожиточного минимума в расчёте на душу населения, установленная в Ульяновской области	Среднедушевой доход семьи (одинокого гражданина)	Количество членов семьи	Количество нетрудо- способных членов семьи	Размер адресной материальной помощи

Сведения с моих слов

указаны верно                   __________________/______________________

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

_________________

     (дата)

Члены комиссии              ____________________/________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                            ____________________/________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                           ____________________/________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в таблице формы приводится в соответствии с источником