Приложение 2. Аттестационный лист

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                    Форма

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Название организации и занимаемая должность __________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения об образовании:

_________________________________________________________________________

                   (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

       (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о дополнительном профессиональном образовании

(профессиональная  переподготовка,  повышение  квалификации за  последние

5 лет)

Вид образования	Месяц, год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

6. Сведения о трудовой деятельности:

Месяц и год		Должность, структурное подразделение	Наименование организации
поступления	ухода

7. Стаж работы в медицинских и фармацевтических организациях ________ лет

8. Специальность (должность) по профилю аттестации ______________________

9. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _________ лет

10. Квалификационная категория по специальности__________________________

_________________________________________________________________________

          (указать имеющуюся, год присвоения и подтверждения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям _________________

_________________________________________________________________________

                   (указать: высшая, первая, вторая)

М.П. (при наличии)

Дата __________________ Начальник отдела кадров _________________________

                                                    подпись (Ф.И.О.)

12. Сведения об ученых степенях и ученых званиях ________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать степень, звание, дату присвоения)

13. Сведения об имеющихся научных трудах ________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать сведения только о печатных научных работах, включая

                    наименование, дату и место публикации)

14. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах ________________________________________________________________

                     (указать регистрационный номер и дату выдачи

                             соответствующих удостоверений)

15. Служебный адрес, рабочий телефон: ___________________________________

_________________________________________________________________________

16. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с

аттестационной комиссией: _______________________________________________

17. Электронная почта (при наличии) _____________________________________

18. Характеристика на специалиста:_______________________________________

_________________________________________________________________________

        (сведения о результативности профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

           его деловых и профессиональных качествах (ответственность,

                               требовательность,

_________________________________________________________________________

               объем и уровень умений, практических навыков,

_________________________________________________________________________

         знание и использование деонтологических принципов и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. (при наличии)

Руководитель организации ________________________________________________

                                         (подпись) (Ф.И.О.)

Главная медецинская сестра ______________________________________________

                                         (подпись) (Ф.И.О.)

19. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/отказать в присвоении ____________________ квалификационную(ой)

                              (высшая, первая, вторая)

категорию(и) по специальности (должности)

_________________________________________________________________________

                  (наименование специальности, должности)

"__"____________ 20__ г. N ______________________________________________

                             (реквизиты протокола заседания экспертной

                                               группы)

Ответственный секретарь

экспертной группы _______________________________________________________

                                       (подпись) (Ф.И.О.)