Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Регламенту

                                                          В Администрацию

                                          Уватского муниципального района

                                          _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                            контактные данные (почтовый

                                            адрес, номер телефона, адрес

                                                 электронной почты)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия ________________ N ______________________, выдан

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные  денежные средства в доход бюджета Уватского муниципального

района Тюменской области по платежному документу от _________ N _______ в

сумме ________ по следующим реквизитам

________________________________________________________________________.

"____" _________________ 20__ г.

___________________________          _____________________________

(подпись физического лица)                (инициалы, фамилия)