Приложение N 1. Заявление на получение Субсидии (гранта в форме субсидии)

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий (грантов в
форме субсидии) территориальным общественным
самоуправлениям городского округа "Город
Южно-Сахалинск" на осуществление деятельности
по благоустройству территории

Заявление
на получение Субсидии (гранта в форме субсидии)

Заявитель _________________________________________________________,

                    (полное наименование организации)

в лице ____________________________________________________________,

        (указывается полное наименование должности, фамилия, имя

                        и отчество руководителя)

действующего на основании __________________________________________

                                (указывается наименование

____________________________________________________________________

     и регистрационные реквизиты правоустанавливающего документа)

юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

электронный адрес __________________________________________________

адрес действующего сайта в сети Интернет ___________________________

банковские реквизиты: ______________________________________________

____________________________________________________________________

 (N° лицевого счета, расчетный счет и наименование банка, БИК, ИНН)

просит предоставить субсидию в сумме _______________________________

                                        (цифрами и сумма прописью)

Название проекта: __________________________________________________

____________________________________________________________________

Цели: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Предполагаемый результат: __________________________________________

____________________________________________________________________

Срок выполнения проекта: ___________________________________________

Полная стоимость проекта: __________________________________________

                                   (цифрами и сумма прописью)

Имеющиеся средства: ________________________________________________

                                   (цифрами и сумма прописью)

Контактная информация о представителе Заявителя для взаимодействия с

уполномоченным органом: ____________________________________________

               (указывается фамилия, имя, отчество (полностью),

____________________________________________________________________

       полное наименование должности, контактный номер телефона)

Настоящей Заявкой подтверждаем следующие сведения в отношении

Заявителя:

- состоит на учете в налоговом органе по месту осуществления деятельности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", предоставляет отчетность в федеральные органы налоговой службы и статистики;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации (за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации);

- не имеет неисполненных обязательств по заключенным муниципальным контрактам и договорам аренды муниципального имущества и не состоит в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление контроля в сфере закупок;

- не является получателем аналогичной финансовой поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета Сахалинской области, бюджета города Южно-Сахалинска;

- после окончания проекта несет бремя расходов по содержанию и ремонту элементов благоустройства, реализованного за счет средств субсидии (гранта в форме субсидии).

Подтверждаем, что на момент подачи заявки в отношении Заявителя не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации, приостановления деятельности или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации, не имеется задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации. Гарантируем достоверность информации и сведений, представленных в настоящей заявке, и подтверждаем согласие на право уполномоченного органа на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных сведений в отношении Заявителя, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов.

_________________________________________________ _______________

           должность заявителя, Ф.И.О.                 подпись

Дата приема заявки __________________ регистрационный N _______